医保控费监管系统解决方案

时间：2019-04-04 01:28:09 来源：作者：

序号	规则类型	业务名称	监控优先级	风险点名称	检索条件	系统操作
1	综合性规则	超时限业务	1	业务经办超时	对超时限类风险业务，经办人员办理的业务超出时限要求，每月3次以上。	提示，违反风险点，拦截中断
2	综合性规则	金额异常业务	1	金额异常	发生金额异常的风险业务，每月汇总。	提示，违反风险点，拦截中断
3	异地业务规则	跨统筹区流动就业人员办理转出医疗保险关系	1	参保状态异常	参保状态=暂停参保或终止参保	提示，违反风险点，拦截中断
4	异地业务规则	跨统筹区流动就业人员办理转出医疗保险关系	2	转出业务异常	上一笔转移业务≠转出业务	提示，违反风险点，拦截中断
5	异地业务规则	返回户籍所在地流动就业人员办理转出医疗保险关系	1	参保状态异常	参保状态=暂停参保或终止参保	提示，违反风险点，拦截中断
6	异地业务规则	返回户籍所在地流动就业人员办理转出医疗保险关系	2	转出业务异常	上一笔转移业务≠转出业务	提示，违反风险点，拦截中断
7	异地业务规则	本市流动就业人员办理转入医疗保险关系	1	参保状态异常	参保状态=暂停参保或终止参保	提示，违反风险点，拦截中断
8	异地业务规则	本市流动就业人员办理转入医疗保险关系	2	转出业务异常	上一笔转移业务≠转出业务	提示，违反风险点，拦截中断
9	异地业务规则	参保人异地就医申请确认	1	单位异地就医人数过多	当前参保单位异地就医状态人数>2/3参保职工人数	提示，违反风险点，并中断选择是否继续办理
10	异地业务规则	异地就医参保人异地申请资料维护	1	申请资料维护异常	1.维护次数>2次/12个月； 2.距上次维护时间<6个月。	提示，违反风险点，并中断选择是否继续办理
11	异地业务规则	零星报销业务受理	1	基金状态异常	发生零报费用当月基金状态冻结	提示，违反风险点
12	异地业务规则		2	已享受最高待遇	发生门诊门慢零报费用当月记账已满最高金额	提示，违反风险点
13	异地业务规则		3	参保人电脑号异常	其中一个电脑号已在医院正常享受待遇，参保人使用另外一个电脑号到前台申请其他单据的零报，享受双重待遇	提示，违反风险点
14	异地业务规则		4	报销费用异常	已办理异地就医，在广州发生留观和住院意外的报销费用	提示，违反风险点
15	异地业务规则	零星报销业务审核	1	费用录入异常	涉及政府办基层医疗机构的药费进行费用录入不按二级目录录入	提示，违反风险点，并中断选择是否继续办理
16	异地业务规则		2	医疗费用审核住院次数过多	费用审核时，初审人员做了相应初审待遇的调整，复审人员进行操作时无相应调整提示；费用审核时，发现参保人在半年时间内超过4次住院	提示，违反风险点
17	异地业务规则		3	零报次数过多	办理零报业务>5次/社保年度（受理原因包含急诊等）	提示，违反风险点
18	异地业务规则		4	住院次数过多	半年住院>3次	提示，违反风险点
19	异地业务规则	零星报销业务结算	1	结算调手工业务	因身份错误、补充医疗计算错误等原因需要手工结算的业务	提示，违反风险点，并中断选择是否继续办理
20	异地业务规则		2	零报金额异常	零报金额＞发票金额	提示，违反风险点
21	异地业务规则		3	拨付账号异常	拨付账号与医保卡卡号不一致	提示，违反风险点，并中断选择是否继续办理
22	异地业务规则		4	重复零报	相同身份证，姓名，不同电脑号	提示，违反风险点
23	审核业务规则	定点医疗机构申报医疗保险、民政救助医疗费用审核	1	门诊、门慢、门特费用结构不合理	待遇类型为“普通门诊、门慢、门特（急诊留观、家庭病床除外）”，费用明细中有“床位费、护理费”的。	提示，违反风险点
24	审核业务规则		2	住院医疗费用结构不合理	住院费用明细中缺少以下任一类别的：1.床位费；2护理费；3.药品费；4.检查费；5.化验费。	提示，违反风险点
25	审核业务规则		3	住院医疗费用可能不合理	床位费天数＞住院天数	提示，违反风险点
26	审核业务规则		4	重复登帐	多条就诊记录的住院登记号（或就医登记号）和医疗费总金额完全一致。	提示，违反风险点
27	审核业务规则		5	办理转院业务异常	普通住院出院后当天或次日转到其他医院，未办理转院手续，且基本医疗费用低于转出医院定额70%的。	提示，违反风险点
28	审核业务规则		6	是否分解住院医疗费用-连续住院	同一参保人，连续住院（住院次数＞3），每次出入院时间不超过2天。	提示，违反风险点
29	审核业务规则		7	是否分解住院医疗费用-15天内	普通住院出院后15天内再次入院（包括到同一家医院或不同医院），未办理二次返院手续（无二次返院审批标识）。	提示，违反风险点
30	审核业务规则		8	核查分解住院费用费用-2天内	门特就诊记录时间和住院入院或出院时间间隔在2天之内。	提示，违反风险点
31	审核业务规则		9	核查分解住院费用费用-留诊观察	急诊留观超过3天的（不含3天）。	提示，违反风险点
32	审核业务规则		10	是否达到出入院标准	住院天数少于等于2天的。	提示，违反风险点
33	审核业务规则		11	低费用住院医疗费用	住院基本医疗费用少于定额10%	提示，违反风险点
34	审核业务规则		12	门特业务异常-同诊疗有效期重叠	同一参保人门特血透、腹透有效期有重叠。	提示，违反风险点
35	审核业务规则		13	门特业务异常-不同诊疗有效期重叠	同一参保人门特血透或腹透有效期内，与门特肾移植抗排异有效期有重叠。	提示，违反风险点
36	审核业务规则		14	门特、门慢业务异常	同一参保人门特血透或腹透有效期内，与门慢慢性肾功能不全（非透析）有效期重叠。	提示，违反风险点
37	审核业务规则		15	审核业务经办超时	从受理完成时间到领导审签完成时间，间隔＞20个工作日。	提示，违反风险点
38	审核业务规则		16	审核后应支付金额异常	审核后应支付金额＞申报金额，核查医疗费用是否异常	提示，违反风险点
39	审核业务规则		17	门诊诊查费次数异常	门诊诊查费次数＞1，核查门诊诊查费是否异常	提示，违反风险点
40	审核业务规则		18	住院诊查费天数异常	住院诊查费天数＞住院天数+2，核查住院诊查费是否异常	提示，违反风险点
41	审核业务规则		19	床位费天数异常	床位费天数＞住院天数，核查床位费是否异常	提示，违反风险点
42	审核业务规则		20	三级医院，人次住院费用异常	三级医院，人次住院费用＞4万元，核查医疗费用是否异常	提示，违反风险点
43	审核业务规则		21	二级医院，人次住院费用异常	二级医院，人次住院费用＞2万元，核查医疗费用是否异常	提示，违反风险点
44	审核业务规则		22	一级医院，人次住院费用异常	一级医院，人次住院费用＞1万元，核查医疗费用是否异常	提示，违反风险点
45	审核业务规则		23	医疗机构月结算金额异常	医疗机构月结算金额＞医疗机构前3个月平均结算金额的130%，核查医疗费用是否异常	提示，违反风险点
46	审核业务规则	参保人员市内转院备案业务	1	核查是否符合转院申请条件	转出、转入医院级别相同。	提示，违反风险点
47	审核业务规则		2	核查转院时间间隔异常	转出院日期与转入院日期间隔≥2个工作日。	提示，违反风险点
48	审核业务规则		3	申请转入医院与实际不符	实际转入医院和申请转入医院不一致。	提示，违反风险点
49	审核业务规则		4	筛选多次转院	同一参保人，存在转院审批记录＞5次。	提示，违反风险点
50	审核业务规则		5	业务经办是否超时	从转入医院审批同意时间，到复审审批时间≥2工作日。	提示，违反风险点
51	审核业务规则	二次返院申请确认	1	筛选多次二次返院申请	同一参保人，存在二次返院审批＞5次。	提示，违反风险点
52	审核业务规则	二次返院申请确认	2	业务经办超时	从医院审批同意时间，到复审审批时间≥2工作日。	提示，违反风险点
53	审核业务规则	社会医疗保险门诊指定就医定点医疗机构选点变更	1	门（急）诊选定医院变更信息异常	一个社保年度内变更＞2次。	提示，违反风险点
54	审核业务规则	定点医疗机构“三个目录”网上申报审核	1	业务经办是否超时	从医院审批同意时间，到复审审批时间≥3个工作日。	提示，违反风险点
55	审核业务规则		2	检查同一医院相同名称的项目其匹配关系是否一致	同一医院内相同名称的项目其匹配关系不一致	提示，违反风险点
56	审核业务规则		3	检查不同医院相同名称的项目其匹配关系是否一致	不同医院间相同名称的项目其匹配关系不一致	提示，违反风险点
57	审核业务规则		4	医院进行匹配的项目名称在系统上从未匹配过	医院申请匹配的项目其项目名称在系统上（所有医院）目前无有效匹配信息。	提示，违反风险点
58	审核业务规则		5	检查不同的目录管理人员审核的目录匹配关系的一致性	不同目录管理人员或者同一目录管理人员（以工号为准），对相同名称的项目，审批意见不一致。	提示，违反风险点
59	审核业务规则		6	检查药品项目匹配的正确性	药品目录匹配时，医院上传的药品名称、药品剂型、规格、批准文号与基准库中的相关信息不完全一致。	提示，违反风险点
60	审核业务规则	生育保险参保人就医确认	1	办理就医确认凭证频繁	同一身份证明的参保人第一次办就医确认凭证后(以系统办理时间为准),在6个月到2年内，两次申请“分娩”就医确认	提示，提示“短期内多次办理就医确认凭证，是否继续受理”
61	审核业务规则	定点医疗机构月申报审核	1	手术费或麻醉费异常	医院端，同一天内录入手术费或麻醉费≥2项	提示，示“医院已在同一天录入2个以上同类型手术项目,是否符合规定”
62	审核业务规则		2	诊疗项目收费异常	医院端，同一诊疗项目在同一天中收费≥3次	提示，提示“医院已在同一天录入3次或以上的相同诊疗项目,是否符合规定”
63	审核业务规则		3	严重高危妊娠诊断	医院在办理出院登记时，待遇类型选择为“严重高危妊娠”，但诊断没有选择《关于印发生育保险基金支付产科严重高危妊娠疾病医疗费病种范围与ICD-10编码对应关系的通知》（穗医管〔2008〕35号）这份文中规定的诊断	提示，提示“相关诊断是否符合严重高危妊娠标准”
64	审核业务规则		4	人次记账医疗费异常	人次记账医疗费三级＞1万元，或者二级>8000，或者一级>6000	提示，提示“请着重审核该笔大额医疗费”
65	审核业务规则		5	复审修改	初审人员已完成了初审并保存，复审人员有异议需修改时，需同初审人员沟通并返回由初审人员修改	拦截，提示“请与初审人员沟通修改”
66	信息业务规则	个人账户（补）注资业务	1	X＜上年缴费基数4.8%	年龄段为45岁至退休本月单笔注资金额低于上年缴费基数下限×4.8％的数据明细	提示，违反风险点，拦截中断
67	信息业务规则		2	X＜上年缴费基数4%	年龄段为35至45岁本月单笔注资金额低于上年缴费基数下限×4％的数据明细	提示，违反风险点，拦截中断
68	信息业务规则		3	X＜上年缴费基数3%	年龄段为35岁以下，本月单笔注资金额低于上年缴费基数下限×3％的数据明细	提示，违反风险点，拦截中断
69	信息业务规则		4	X＜上年缴费基数5.1%	退休人员单笔注资金额不等于上年月社平工资×5.1％的数据明细	提示，违反风险点，拦截中断
70	信息业务规则		5	X＞200809，且金额＝100元	注资的工资缴费基数与征收工资基数不一致的数据信息	提示，违反风险点，拦截中断
71	信息业务规则		6	注资的工资缴费基数≠征收工资基数	注资的工资缴费基数与征收工资基数不一致的数据信息	提示，违反风险点，拦截中断
72	信息业务规则		7	校验同一费款所属期是否存在多条数据信息	同一费款所属期,存在重复注资信息的数据信息	提示，违反风险点，拦截中断
73	信息业务规则		8	注资笔数＞2，且“医疗补充分类”＝“一次性缴费退休”	一次性缴费退休人员,本月注资笔数（剔除基础金）超过2笔的数据信息	提示，违反风险点
74	信息业务规则		9	年龄＞60，性别＝“男”且“人员类别”＝“在职”	年龄＞60，性别＝“男”且“人员类别”＝“在职”，参保身份与实际年龄不符	提示，违反风险点
75	信息业务规则		10	年龄＞50，性别＝“女”且“人员类别”＝“在职”	年龄＞50，性别＝“女”且“人员类别”＝“在职”，参保身份与实际年龄不符	提示，违反风险点
76	信息业务规则		11	年龄＜60，性别＝“男”且“人员类别”＝“退休”	年龄＜60，性别＝“男”且“人员类别”＝“退休”，参保身份与实际年龄不符	提示，违反风险点
77	信息业务规则		12	年龄＜50，性别＝“女”且“人员类别”＝“退休”	年龄＜50，性别＝“女”且“人员类别”＝“退休”，参保身份与实际年龄不符	提示，违反风险点
78	信息业务规则		13	个人账户实划金额≠个人缴纳＋单位划入－应拨门诊统筹金	实际划入个人金额不符合运算逻辑	提示，违反风险点，拦截中断
79	信息业务规则		14	身份证信息不为15位或18位	身份证信息不为15位或18位，有效身份信息异常	提示，违反风险点
80	信息业务规则		15	注资文件明细≠回盘文件明细	注资文件明细≠回盘文件明细，核对注资信息和金额	提示，违反风险点，拦截中断
81	信息业务规则		16	X＞上年度社平工资3倍	X＞上年度社平工资3倍，核查缴费基数是否异常	提示，违反风险点，拦截中断
82	信息业务规则		17	输入注资金额＞缴费工资*3.8	输入注资金额＞缴费工资*3.8，核查注资金额异常	提示，违反风险点，拦截中断
83	信息业务规则		18	输入注资年限＞10	输入注资年限＞10，核查注资年限异常	提示，违反风险点
84	信息业务规则		19	身份证信息为空	身份证信息为空，核查身份信息异常，同时检索近两年统筹待遇享受情况	提示，违反风险点
85	信息业务规则	制作医疗保险卡	1	参保人参保状态异常	参保人参保状态为未参保、暂停参保、终止参保	提示，违反风险点，拦截中断
86	信息业务规则		2	参保人缴费台账异常	参保人缴费未到帐或未缴费	提示，违反风险点，拦截中断
87	信息业务规则		3	身份证信息不符	身份证信息未填或不为18位，有效身份信息异常	提示，违反风险点
88	结算业务规则	定点医疗机构申报医疗保险、民政救助医疗费用审核结算	1	住院业务审核支付表月支付金额异常	住院业务审核支付表月支付金额>记账金额，月支付金额异常	提示，违反风险点
89	结算业务规则	社会医疗保险医疗费用年度清算	1	清算支付数据有误	审核支付表上按定额标准结算的结算方式：清算支付费用>定额标准定额人次统筹支付率*115%，清算支付数据有误	提示，违反风险点
90			2	清算支付数据有误	审核支付表上按限额标准结算的结算方式：：清算支付费用>限额标准限额人次统筹支付率，清算支付数据有误	无
91	结算业务规则		3	年终清算费用异常	一、生育医疗费：1、生育医疗费按定额结算人次万元以下记帐金额＜定额90％，年终清算费用≠记帐金额；2、生育医疗费按定额结算人次万元以下记帐金额≥定额90％，年终清算费用≠定额；	拦截，系统提示“与实际支付金额不符”
92	结算业务规则	参保人在定点医疗机构就医记账结算	1	同一天内录入手术费或麻醉费异常	医院端，同一天内录入手术费或麻醉费≥2项	提示，提示“多个手术费/麻醉费，请确认是否符合医疗常规及物价收费标准”
93	结算业务规则		2	同一诊疗项目在同一天中收费异常	医院端，同一诊疗项目在同一天中收费≥3次	提示，提示“多个相同诊疗项目，请确认是否符合医疗常规及物价收费标准”
94	结算业务规则		3	费用明细异常	医院上传的费用明细中同时有“剖宫产术”和“手取胎盘术”	拦截，提示“不符合医疗常规”
95	结算业务规则		4	费用明细异常	医院上传的费用明细中同时有“剖宫产术”和“产后刮宫术”	拦截，提示“不符合医疗常规”
96	结算业务规则		5	有新生儿收费项目	医院上传的费用明细中有明显属于新生儿的收费项目	拦截，提示“新生儿费用不属于生育保险支付范围”
97	结算业务规则		6	严重高危妊娠诊断	医院在办理出院登记时，待遇类型选择为“严重高危妊娠”，但诊断没有选择《关于印发生育保险基金支付产科严重高危妊娠疾病医疗费病种范围与ICD-10编码对应关系的通知》（穗医管〔2008〕35号）这份文中规定的诊断	提示，“没有严重高危相关诊断”，是否继续受理”
98	结算业务规则		7	手术行阴式分娩	1、手术型阴式分娩,而选待遇类型剖宫产;2、手术行剖宫术而选待遇类型阴式分娩;3、手术行阴式分娩剖宫术,选待遇类型妊娠期住院	拦截，提示“与实际发生手术项目不符”
99	结算业务规则	工伤保险结算支付费用情况监控	1	结算支付费用超标	结算支付费用占总费用70%以下，10万元以上	无
100	结算业务规则	生育保险费用情况监控	1	费用超标	各待遇类型费用占定额标准90%以下，各待遇类型费用超定额标准100%以上	无
101	定点业务规则	医疗费用结算定额维护	1	综合ICU住院定额数值≠普通住院定额数值	在“新增”或者“修改”综合ICU住院定额数值时，如果与该年度系统已维护的“普通住院定额数值”不同时，系统出现提示。	提示，违反风险点
102	定点业务规则	医疗费用结算定额维护	2	城居生育住院定额数值≠普通住院定额数值	在“新增”或者“修改”城居生育住院定额数值时，如果与该年度系统已维护的“普通住院定额数值”不同时，系统出现提示。	提示，违反风险点
103	定点业务规则	医疗费用结算定额维护	3	普通住院定额数值≠城居生育住院定额数值；或者≠综合ICU住院定额数值	在“新增”或者“修改”普通住院定额数值时，如果与该年度系统已维护的“城居生育住院定额数值”、“综合ICU住院定额数值”两者之一不同时，系统出现提示。	提示，违反风险点

1.2 医保结算审核类

序号	监控类型	规则名称	业务场景
1	A.频繁就医	参保人-日发生门诊次数累计N次以上（含）	普通门诊
2	A.频繁就医	参保人-周发生门诊次数累计N次以上（含）	普通门诊
3	A.频繁就医	参保人-月门诊次数累计N次以上（含）	普通门诊
4	A.频繁就医	参保人-医保年度就诊次数累计N次以上（含）
5	A.频繁就医	参保人-3个月门诊次数累计N次以上（含）	普通门诊
6	A.频繁就医	参保人-3个月就诊次数累计N次以上（含）
7	A.频繁就医	参保人-在同一医疗服务机构月累计门诊次数N次以上（含）	就诊
8	B.过高费用	参保人-单日就诊次数超过N次（含）
9	B.过高费用	参保人-一个月就诊次数超过N次（含）
10	B.过高费用	参保人-一个月就诊金额超过N元（含）
11	B.过高费用	参保人-三个月就诊金额超过N元（含）
12	B.过高费用	参保人-在同一医疗服务机构周门诊费用累计M元以上（含）	普通门诊
13	B.过高费用	参保人-医保年度门诊费用累计M元以上（含）	普通门诊
14	B.过高费用	参保人-月门急诊费用累计M元以上（含）	普通门诊、急诊
15	B.过高费用	参保人-月急诊费用累计M元以上（含）	普通门诊、急诊
16	B.过高费用	参保人-月门诊费用累计M元以上（含）	普通门诊
17	B.过高费用	参保人-医保年度门急诊费用累计M元以上（含）	普通门诊、急诊
18	B.过高费用	参保人-单次普通门诊费用总额M元以上（含）	普通门诊
19	B.过高费用	参保人-指定病种个人月累计结算总费用M元以上（含）
20	B.过高费用	参保人-单次住院日均费用M元以上（含）	住院
21	B.过高费用	参保人- X病种单次住院费用超过M元以上（含）
22	B.过高费用	参保人-单次住院费用超过M元以上（含）	住院
23	B.过高费用	参保人-月累计住院费用超过M元以上（含）	住院
24	B.过高费用	参保人-年度累计住院费用超过M元以上	住院
25	C.超量用药	参保人-普通门诊单次处方金额超过N元以上（含）	普通门诊
26	C.超量用药	参保人-普通门诊脑梗塞单次处方金额超过N元以上（含）	普通门诊
27	C.超量用药	参保人-普通门诊单次处方用药天数超过N天以上（含）	普通门诊
28	C.超量用药	参保人-同日内一个参保人在同一医师处购买同类药品累计N次以上（含）规则口径描述：同类药品指药品三级分类相同
29	C.超量用药	参保人-同日内一个参保人在同一医疗服务机构购买同类药品累计N次以上（含）规则口径描述：同类药品指药品三级分类相同
30	C.超量用药	参保人-同日内一个参保人购买同类药品累计N次以上（含）规则口径描述：同类药品指药品三级分类相同
31	C.超量用药	医师-普通门诊单次处方金额超过N元以上（含）	普通门诊
32	C.超量用药	医师-普通门诊脑梗塞单次处方金额超过N元以上（含）	普通门诊
33	C.超量用药	医师-普通门诊单次处方用药天数超过N天以上（含）	普通门诊
34	C.超量用药	医疗服务机构-普通门诊单次处方金额超过N元以上（含）	普通门诊
35	C.超量用药	医疗服务机构-普通门诊脑梗塞单次处方金额超过N元以上（含）	普通门诊
36	C.超量用药	医疗服务机构-普通门诊单次处方用药天数超过N天以上（含）规则口径描述：单处方：kc23中一条记录为一个处方（一次就诊可能会有多条处方）	普通门诊
37	C.超量用药	参保人-单次住院重点监控项目使用数量超过N（含）	住院
38	C.超量用药	医师-单次住院重点监控项目使用数量超过N（含）	住院
39	C.超量用药	参保人-普通门诊单次处方药量计算用药天数超过N天以上（含）	普通门诊
40	D.过度诊疗	参保人-单次住院N天以上（含）	住院
41	D.过度诊疗	参保人-医保年度内累计住院N天以上（含）	住院
42	D.过度诊疗	参保人-指定病种住院X天以上（含）（如阑尾炎手术住院超过3个月）	住院
43	D.过度诊疗	参保人-医疗年度内第一次住院报销费用即进入大额	住院
44	E.重复诊疗	参保人-单日内一名患者开具相同诊疗（检查）项目的次数累计N次以上（含）	普通门诊、住院
45	E.重复诊疗	参保人-一周内一名患者开具相同诊疗（检查）项目的次数累计N次以上（含）	普通门诊、住院
46	E.重复诊疗	参保人-单日内同一医疗服务机构对一名患者开具相同诊疗项目的诊疗次数累计N次以上（含）	普通门诊
47	E.重复诊疗	参保人-一周内同一医疗服务机构对一名患者开具相同诊疗项目的诊疗次数累计N次以上（含）	普通门诊、门诊大病、住院
48	E.重复诊疗	参保人-一次住院期间对一名患者开具相同诊疗项目的诊疗次数累计N次以上（含）	住院
49	F.重复用药	参保人-单笔就诊处方中同类药品重复使用（比如处方中既有青霉素又有头孢）	普通门诊、急诊、住院
50	G.不合理用药	参保人-非适应症用药规则口径描述：非适应症：开具不适合患者病症使用的药品、诊疗、材料，有疾病对应的三目使用表	普通门诊、急诊、住院
51	G.不合理用药	参保人-非适应症诊疗项目	普通门诊、急诊、住院
52	G.不合理用药	参保人-非适应症材料使用	普通门诊、急诊、住院
53	G.不合理用药	参保人-非适应人群诊疗（成人使用儿童用药、非特定性别用药等）	普通门诊、急诊、住院
54	G.不合理用药	参保人-就诊处方中，非单处方用药（毒麻精放）被单独开具	普通门诊、急诊、住院
55	G.不合理用药	参保人-单次住院药品费用与总费用的比例超过M%（含）	住院
56	G.不合理用药	参保人-单次住院药品费用与总费用的比例低于N%（含）	住院
57	G.不合理用药	参保人-单次住院诊疗费用与总费用的比例高于M%（含）	住院
58	G.不合理用药	参保人-单次住院目录内药品费用与药品总费用的比例低于N%（含）规则口径描述：目录内：甲类和乙类	住院
59	G.不合理用药	参保人-单次住院甲类药品费用与药品总费用的比例低于N%（含）	住院
60	G.不合理用药	参保人-单次住院自费药品费用与药品总费用的比例高于N%（含）	住院
61	G.不合理用药	参保人-单次住院统筹报销比例高于M%（含）	住院
62	G.不合理用药	参保人-单次住院个人自付比例高于M%（含）	住院
63	G.不合理用药	参保人-单次门诊药品费用与总费用的比例超过M%（含）	普通门诊
64	G.不合理用药	参保人-单次门诊药品费用与总费用的比例低于N%（含）	普通门诊
65	G.不合理用药	参保人-单次门诊诊疗费用与总费用的比例高于M%（含）	普通门诊
66	G.不合理用药	参保人-单次门诊目录内药品费用与药品总费用的比例低于N%（含）	普通门诊
67	G.不合理用药	参保人-单次门诊甲类药品费用与药品总费用的比例低于N%（含）	普通门诊
68	G.不合理用药	参保人-单次门诊自费药品费用与药品总费用的比例高于N%（含）	普通门诊
69	G.不合理用药	医师-非适应症用药	普通门诊、急诊、住院
70	G.不合理用药	医师-非适应症诊疗项目	普通门诊、急诊、住院
71	G.不合理用药	医师-非适应症材料使用	普通门诊、急诊、住院
72	G.不合理用药	医师-非适应人群诊疗（成人使用儿童用药、非特定性别用药等）	普通门诊、急诊、住院
73	G.不合理用药	医师-就诊处方中，非单处方用药（毒麻精放）被单独开具规则口径描述：ka02中有特定字段来定义【毒麻精放】	普通门诊、急诊、住院
74	G.不合理用药	医师-单次住院药品费用与总费用的比例超过M%（含）	住院
75	G.不合理用药	医师-单次住院药品费用与总费用的比例低于N%（含）	住院
76	G.不合理用药	医师-单次住院诊疗费用与总费用的比例高于M%（含）	住院
77	G.不合理用药	医师-单次住院目录内药品费用与药品总费用的比例低于N%（含）	住院
78	G.不合理用药	医师-单次住院甲类药品费用与药品总费用的比例低于N%（含）	住院
79	G.不合理用药	医师-单次住院自费药品费用与药品总费用的比例高于N%（含）	住院
80	G.不合理用药	医师-单次住院统筹报销比例高于M%（含）	住院
81	G.不合理用药	医师-单次住院个人自付比例高于M%（含）规则口径描述：个人自付金额：kc24中的个人账户支出、自付金额、自费金额的总和	住院
82	G.不合理用药	医师-单次门诊药品费用与总费用的比例超过M%（含）	普通门诊
83	G.不合理用药	医师-单次门诊药品费用与总费用的比例低于N%（含）	普通门诊
84	G.不合理用药	医师-单次门诊诊疗费用与总费用的比例高于M%（含）	普通门诊
85	G.不合理用药	医师-单次门诊目录内药品费用与药品总费用的比例低于N%（含）	普通门诊
86	G.不合理用药	医师-单次门诊甲类药品费用与药品总费用的比例低于N%（含）	普通门诊
87	G.不合理用药	医师-单次门诊自费药品费用与药品总费用的比例高于N%（含）	普通门诊
88	G.不合理用药	医疗服务机构-非适应症用药	普通门诊、急诊、住院
89	G.不合理用药	医疗服务机构-非适应症诊疗项目	普通门诊、急诊、住院
90	G.不合理用药	医疗服务机构-非适应症材料使用	普通门诊、急诊、住院
91	G.不合理用药	医疗服务机构-非适应人群诊疗（成人使用儿童用药、非特定性别用药等）	普通门诊、急诊、住院
92	G.不合理用药	医疗服务机构-就诊处方中，非单处方用药（毒麻精放）被单独开具	普通门诊、急诊、住院
93	G.不合理用药	医疗服务机构-单次住院药品费用与总费用的比例超过M%（含）	住院
94	G.不合理用药	医疗服务机构-单次住院药品费用与总费用的比例低于N%（含）	住院
95	G.不合理用药	医疗服务机构-单次住院诊疗费用与总费用的比例高于M%（含）	住院
96	G.不合理用药	医疗服务机构-单次住院目录内药品费用与药品总费用的比例低于N%（含）	住院
97	G.不合理用药	医疗服务机构-单次住院甲类药品费用与药品总费用的比例低于N%（含）	住院
98	G.不合理用药	医疗服务机构-单次住院自费药品费用与药品总费用的比例高于N%（含）	住院
99	G.不合理用药	医疗服务机构-单次住院统筹报销比例高于M%（含）	住院
100	G.不合理用药	医疗服务机构-单次住院个人自付比例高于M%（含）	住院
101	G.不合理用药	医疗服务机构-单次门诊药品费用与总费用的比例超过M%（含）	普通门诊
102	G.不合理用药	医疗服务机构-单次门诊药品费用与总费用的比例低于N%（含）	普通门诊
103	G.不合理用药	医疗服务机构-单次门诊诊疗费用与总费用的比例高于M%（含）	普通门诊
104	G.不合理用药	医疗服务机构-单次门诊目录内药品费用与药品总费用的比例低于N%（含）	普通门诊
105	G.不合理用药	医疗服务机构-单次门诊甲类药品费用与药品总费用的比例低于N%（含）	普通门诊
106	G.不合理用药	医疗服务机构-单次门诊自费药品费用与药品总费用的比例高于N%（含）	普通门诊
107	G.不合理用药	参保人-用药违反病种可用医保费用项目限制	门诊、住院
108	H.不合理入院	参保人-住院不合理监控-住院天数少于N天	住院
109	I.冒名就医	参保人-同日内一个参保人在一个医疗服务机构N个以上（含）科室挂号就诊	普通门诊
110	I.冒名就医	参保人-在死亡日期后发生医疗费用	普通门诊、急诊、住院
111	I.冒名就医	参保人-在申报失踪日期后发生医疗费用	普通门诊、急诊、住院
112	I.冒名就医	参保人-月就医疾病种类超过N次以上（含）	普通门诊、急诊、住院
113	K.分解住院	参保人-同一医疗服务机构医疗年度内同一人两次住院间隔N天以下（含）	住院
114	K.分解住院	参保人-年度内同一人住院总次数超过N次（含）以上	住院
115	K.分解住院	参保人-年度内同一人在同一医疗服务机构住院总次数超过N次（含）以上	住院
116	K.分解住院	参保人-年度内同一人因同一疾病住院总次数超过N次（含）以上	住院
117	M.提前或延迟出院	参保人-出院前超N天（含）无药物治疗	住院
118	M.提前或延迟出院	参保人-出院前超N天（含）只有药物治疗	住院
119	M.提前或延迟出院	参保人-出院前超N天（含）只有口服药物治疗	住院

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