背景
从2006年药品加成15%到2017年全面实施药品零加成政策，药品一直是医改的重点，药品取消加成，对医院内部影响最大的部门首当其冲的是药剂科。临床药师的个人价值与报酬得不到相应的体现，以药品为中心的模式必定无法继续延续。2017年7月，国家卫计委正式发布了《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》，通知要求各地要结合医学模式转变，推进药学服务从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。药学服务转型之路正式开启！2018年6月29日，国家卫生健康委员会又印发了《医疗机构处方审核规范》（简称《规范》），明确要求所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，药师是处方审核工作的第一责任人。处方前置审核联合后端的药学门诊，用药风险的防范就可以从事前覆盖到事后，合理用药的效果和社会效益将达到前所未有的高度。
现状
政令既出，各信息化厂商闻风而动，国内主流合理用药厂商四川美康、木老仁康、天际健康、普华合诚、杭州逸曜等纷纷推出处方前置审核系统。不少公立医院也开始接触信息化厂商，了解产品功能，沟通客户需求。然而当初战事刚起，市场看似热闹，实则处于混乱之中。有胸有成竹做好储备的厂商；有匆忙上阵，不知从何入手的厂商。市面上的产品宣传也是天下一大抄，有的厂商甚至直接“拿来主义”。需求端也是一片迷茫。处方前置审核是新事物，需求怎么开？想解决哪些问题？挖掘机究竟哪家强？还有，不可否认的是，合理用药1.0时期给用户留下的系统僵化、乱弹窗等阴影还挥之不去，号称2.0的处方前置审核会不会出更多的幺蛾子？总之，市场远未成熟，还处于培育期。培育期对厂商而言既是好时期也是坏时期。好时期是指可能实现先发优势，占据市场有利地位，坏时期则是稍有不慎就成为先驱，牺牲在黎明到来之前。归根结底，市场最终拼的是对客户需求真正的理解和技术实力。
如今，距离《规范》出台一年多了，第一阶段的潮水已渐渐退去，谁在裸泳已不言自明。除了前面提到的几个案例，处方前置审核成功上线的医院凤毛麟角，即便上线也多是开展门诊处方的前置审核，住院处方的前置审核还遥遥无期。部分医院则陷在实施交付的泥潭中无法自拔，甚至传出某些厂商因为接口过于复杂，为了上线系统差点和HIS厂商大打出手。由于不能如期验收，广东某医院甚至声称要把厂商告上法庭。到底是什么原因造成如此局面呢？
原因多种，但主要是对产品的理解有问题。处方前置审核并不是对传统合理用药的简单升级，而是一个基于大数据技术应用的更加复杂的临床药学决策支持系统，有一些核心难题需要解决，否则项目实施交付必定会踩很多坑。《规范》第八条要求，医疗机构应当积极推进处方审核信息化，通过信息系统为处方审核提供必要的信息，如电子处方，以及医学相关检查、检验学资料、现病史、既往史、用药史、过敏史等电子病历信息。信息系统内置审方规则应当由医疗机构制定或经医疗机构审核确认，并有明确的临床用药依据来源。根据《规范》对信息化的要求，结合信息化专家郑西川关于“数据中心+知识库”的理论可以发现，处方审核关键问题在于数据的获取、数据的存储与利用以及个性化知识的自由表达。这样就涉及以下三个重要问题：
三大坑
首先，关于业务系统数据的实时获取。患者用药非常个性化，医生需要结合患者的检验检查以及病生状态开具处方。药师在合理用药系统预审的基础上需要结合患者的综合信息进行判断，特别是住院患者的医嘱审核。部分医院的药师在审核处方医嘱时，要求参看的信息远远超出了《规范》的要求，甚至患者的护理信息、影像信息、饮食信息都需要展现在药师端。这就对审方系统与HIS等业务系统数据的传输提出了极高的要求，不仅要求患者信息完整，部分信息还需要实时获取（例如检验信息），势必会对HIS等业务系统造成极大压力。为了避免给生产系统带来干扰，大部分厂商采取在夜间进行数据同步，这样由导致药师在审方时无法看到患者最新的信息，系统审核也无法结合这些信息进行计算，无法作出及时准确的预判。
其次，关于数据的整合利用。如果用户在数据存储方面缺乏基本的治理，数据利用就会成为大问题。开发一个审方流程应用并不复杂，复杂的还是对数据的整合利用。审方所需要的患者临床信息大量分散在HIS、LIS、手麻、EMR等信息中，没有对这些数据进行存储治理，没有药学主题数据中心的构建，势必在利用数据方面存在障碍，反映到业务功能层面就会表现为业务的灵活性、扩展性受到限制。
最后，关于知识表达层面。根据《规范》的要求，信息系统内置审方规则应当由医疗机构制定或经医疗机构审核确认，并有明确的临床用药依据来源。在药师和医生配比不科学的情况下，处方前置审核系统要求系统预审必须更加精准，更加符合临床实际。这就要求各家厂商不仅提供海量的标准知识规则（这对HIS厂商而言是较明显的壁垒），更能够提供方便、快捷的个性化规则工具。因为大多数药学人员不懂软件开发，规则定制不能太复杂。自定义工具需要在不依赖软件技术人员的情况下，无需编程即可制定，最好以可视化、分步导航方式引导药师通过简单的步骤即可进行复杂规则自定义。
以上三点是处方前置审核需要解决的三个难题，只有解决好这三点，才能迈过“雷区”。当前，通过对部分案例的考察，可以得出一个老掉牙的结论：凡事预则立，不预则废。提前布局的厂商凸显出了对产品的深刻理解和技术优势，做出来的案例相比之下也更加成熟、完善和细致。匆忙上阵的厂商也初步尝了收拾烂摊子的苦果。
未来
当然，竞争永无止境，现在说成败还为时过早。随着最初的尘埃落定，处方前置审核的战事将会真正开启。而对于药学信息化而言，处方前置审核只是起点，基于实时主动预警的药学监护、院内向院外延伸的药学慢病管理以及基于AI的个体化给药推荐才是临床药学信息化的重心，构建一体化的药学信息化大厦势在必行。是放眼未来，搭建好坚实的基础，还是逐利眼前，以后再推倒重来，是药学信息化建设者当下面临的选择。无论如何，药学服务的春天正在来路上，机会永远属于有准备的人。
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