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湖北省三级综合医院评审(部份，完整版请联系站长)

时间：2011-04-07 09:29:42 来源：作者：

湖北省医院等级评审标准

(三级综合医院)

湖北省卫生厅

说明…………………………………………………………

湖北省三级综合医院评审标准分值表……………………

湖北省三级综合医院评审一类指标………………………

湖北省三级综合医院评审二类指标………………………

湖北省三级综合医院评审三类指标………………………

一、医院管理………………………………………………

二、医疗质量管理与持续改进……………………………

三、医院安全………………………………………………

四、医院服务………………………………………………

五、医院绩效………………………………………………

六、教学科研管理与水平…………………………………

七、技术水平………………………………………………

附件1：技术项目……………………………………

附件2：统计指标……………………………………

附件3：患者满意度调查表…………………………

评审指标说明

一、一类指标为定性的否决指标，共有10项,其中任意1项不合格即实行单项否决，2年内不得参加评审。否决指标在实施方案三类指标中用“**”表示。

二、二类指标为定性的准入指标，共25项，25项指标中有3项不符合要求，即为“不合格”，准入指标“不合格”者延缓1年参加评审。

三、三类指标为定量的评分指标，实行千分制。三类指标不实行倒扣分制，某一项目分数扣完为止。

四、相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。

湖北省三级综合医院评审分值表

一类指标	合格□ 不合格□
二类指标	合格□ 不合格□
三类指标	1000
项目	分值	扣分	得分
1 医院管理	120
1.1依法执业	22
1.2组织机构和管理	10
1.3人力资源管理	20
1.4医疗、药事、输血和护理管理	9
1.5公共卫生与应急管理	10
1.6信息管理	19
1.7财务管理	15
1.8建设、设备和后勤保障管理	15
2 医疗质量管理与持续改进	510
2.1建立健全院、科二级质量管理组织	9
2.2实施全程医疗质量管理与持续改进	24
2.3医疗技术管理	15
2.4主要专业部门质量管理与持续改进	352
2.4.1非手术科室	29
2.4.2手术科室	48
2.4.3门诊	19
2.4.4急诊	23
2.4.5重症监护	17
2.4.6传染病管理	23
2.4.7 临床检验	28
2.4.8 病理	22
2.4.9医学影像	21
2.4.10药事管理	35
2.4.11输血	20
2.4.12医院感染	47
2.4.13病案质量	30
2.5护理质量管理与持续改进	100
3 医院安全	70
3.1医疗服务安全	29
3.2建筑、设备、设施安全	22
3.3危险物品及要害部门安全	19
4 医院服务	110
4.1维护患者合法权益	25
4.2服务行为和医德医风	35
4.3服务环境及服务流程	19
4.4严格价格管理、杜绝不合理收费	31
5 医院绩效	70
5.1社会效益	18
5.2工作效益	26
5.3经济运行状态	26
6 教学科研管理与水平	40
6.1教学管理与水平	10
6.2科研管理与水平	30
7 技术水平	80
最后得分

湖北省三级综合医院评审一类指标(否决指标)

项目	内容	检查方法	检查结果	检查记录
否决指标	1.三级医院编制床位和实际开放床位数≥800张	查阅当地卫生、编制部门文件和医院资料，并实地检查，达不到要求为不合格。	达到 □ 未达到 □
	2.一年内发生综合目标考核否决指标的情况 3.一年内发生一级医疗事故医院负完全2起或主要责任3起或5起次要责任或10起轻微责任	查综合目标考核记录和卫生行政部门记录；查医学会的鉴定结论，以中华医学会、省医学会或医患双方一致认同的市医学会鉴定结论为准，时间为鉴定书发出时间。	有 □ 无 □
	4.使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动 5.非法采、供血 6.非法进行胎儿性别鉴定、非法进行堕胎	查阅医院、卫生行政部门和相关部门提供的资料	有 □ 无 □
	7.有因管理原因直接或间接造成重大事件，如死亡5人以上或受重伤15人以上或经济损失在100万元以上的事件 8.被省级卫生行政部门通报批评2次以上或受到行政处罚的	查卫生行政部门、医院关于医院重大事件的记录；查湖北省“四项活动”或日常工作是否被通报批评以及行政处罚纪录。	有 □ 无 □
	9.一年内发生1起院级领导或2起医务人员因违反廉政建设规定受到行政处理的	查卫生行政部门投诉记录，随机调查200名出入院病人，查医院资料。	有 □ 无 □
	10.未完成卫生行政部门指令性任务如城市卫生对口支援农村卫生工作、三下乡、政策性义诊、抢险救灾、应对突发公共卫生事件等	查阅有关统计资料	完成 □ 未完成 □

湖北省三级综合医院评审二类指标(准入指标)

项目	内容	检查方法	检查结果	检查记录
1.三级医院建设标准	建设标准符合综合医院建设标准(建标[2008]164号)中床位数≥800张的标准；	查阅医院有关资料和实地查看。	达到 □ 未达到 □
2.床位使用率	床位使用率≥90%	查阅医院有关资料和实地查看。	达到 □ 未达到 □
3.出院病人平均住院日	出院病人平均住院日≤13天	查阅医院有关资料。	达到 □ 未达到 □
4.床人比 5.卫生技术人员比例 6.病床与卫技人员比例 7.病床与护理人员比例 8.临床科室主任资格 9.卫生技术人员学位 10.临床营养师	医院床位与卫技人员之比达到1：1.15 卫生技术人员占全院职工总数不少于75% 每床至少配备1.03名卫生技术人员；每床至少配备0.4名护士；护师以上占护理人员总数≥30% 各临床科室的主任应具有副主任医师以上职称；硕士以上≥20名，博士≥5名临床营养师不少于2名	查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案。	达到 □ 未达到 □
11.住院病历	住院病历甲级率≥90%	查看在架病历和归档病历	达到 □ 未达到 □
12.医院教学与进修	1.能对医学生提供教学和实习能力；2、具有接受同级或下级医院进修的条件。	查阅教学医院评估达标相关资料、文件和记录。	达到 □ 未达到 □
13.科研课题与成果	三年内至少有1项国家二等或2项省部级二等或4项省厅级二等科研奖项。	查阅有关文件、证书和资料。	达到 □ 未达到 □
14.完成指令性任务	完成率达100%，包括城乡医院对口支援，万名医师支援农村卫生工程、重大卫生公共事件医疗救治任务等。	查阅有关资料。	达到 □ 未达到 □
15.外聘卫生技术人员管理	外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。本区域外聘人员报同级卫生行政部门审查备案；外区域外聘人员报同级卫生行政部门批准。	查阅有关文件、证书和资料。	达到 □ 未达到 □

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