一、 四川省住院病历质量评分标准
（一） 病案首页（总计10分）
1、首页空白。 单项否决（丙级病历）
2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 5分
3、入院诊断填写错误或漏填 5分
4、出院诊断填写错误、漏项 单项否决（乙级病历）
5、主次诊断选择错误 3分
6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项
7、出院诊断名称填写不全 2分/项
8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）
进行正确分类 2分/项
9、诊断符合情况未按实际情况填写 1分/项
10、入出院情况填写错误或遗漏 2分/项
11、 有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分
12、药物过敏空白或填写有错误 2分
13、Hbs-Ab填写错误或漏填 2分
14、HCV-Ab填写错误或漏填 2分
15、HIV-Ab填写错误或漏填 5分
16、血型填写错误 单项否决（乙级病历）
17、血型漏填 2分
18、输血品种或输血量填写错误或漏填 2分
19、输血反应填写错误或漏填 2分
20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 1分
21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分
22、麻醉方式错填或漏填 2分
23、切口愈合错填或漏填 1分/项
24、手术操作名称错填 5分/项
25、手术操作名称漏填 2分/项
26、手术时间错填或漏填 1分/项
27、基本项目空白或填写不全 3分/项
28、医院感染错填或未填 5分
29、损伤或中毒的外部原因错填或未填 2分
30、首页无主治医师签名 2分
31、首页无科主任、主（副主）任医师签名 2分/项
32、传染病漏报 单项否决（乙级病历）
（二）入院记录（20分）
1、无入院记录（入院24小时以上） 单项否决（丙级病历）
2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在
24小时内完成 单项否决（乙级病历）
3、由实习医师代替住院医师书写入院记录 单项否决（乙级病历）
4、无主诉 5分
5、主诉描述错误或与现病史不符 2分/项
6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力
的患者填写未病史陈述者 1分
7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述
不清或起病时间与主诉不一致、发病
原因、诱因记述不清楚或有缺陷 3分/项
8、发病后院外检查诊治情况记述不详细 2分
9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录
以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 3分/项
10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺 2分/项
11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺 2分/项
12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺 2分/项
13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺 2分/项
14、儿童患者无婴幼儿喂养史合生长发育史 2分/项
15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有
鉴别诊断意义的阴性体征 4分/项
16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 2分/项
17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠 3分/项
18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确 2分/项
19、无入院初步诊断 5分
20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误 4分/项
21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期 2分/项
22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏 2分/项
23、低年级住院医生未按规定书写入院病历 2分
24、入院记录无书写医师签名 5分
25、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师
书写的入院记录无上级医师的审签及日期 5分
（三）病程记录（总计25分）
1、未能规定时间（8小时）内晚场首次病程记录 单项否决（乙级病历）
2、未能规定时间（6小时）内及时完成抢救病人
抢救记录 单项否决（乙级病历）
3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别
诊断或诊疗计划 单项否决（乙级病历）
4、入院48小时内无主治医师首次查房记录
（单独写一行“主治医师查房记录”） 单项否决（乙级病历）
5、诊疗计划不全面、不具体 3分
6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录 5分/项
7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向
患者及其近亲属告知 4分/项
8、病程记录中对病情变化无分析判断或去具体处理意见 3分/项
9、重要的治疗措施未记录或记录不全 3分/项
10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析 3分/项
11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析
及相应处理意见或检查不当 3分/项
12、重要操作未记录或记录不规范、不完善 3分/项
13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 5分/项
14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 2分/项
15、修改诊断时，未记录修改理由 2分/项
16、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师
或科主任查房记录 单项否决（乙级病历）
17、病危患者病情变化未按要求随时记录
（每天至少一次，时间具体到小时、分钟） 单项否决（乙级病历）
18、病重患者至少每2天记录一次 2分/项
19、抢救记录无标题 2分/项
20、抢救病人无抢救记录 单项否决（丙级病历）
21、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救
时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的
医务人员姓名及专业技术职务） 5分/项
22、死亡病人无死亡病历讨论记录 5分
23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、
无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期 3分/项
24、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录
无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名 单项否决（乙级病历）
25、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成 单项否决（乙级病历）
26、交（接）班记录未按规定书写 2分/项
27、专科病人24小时内未完成转入、转出记录或
无转入、转出记录 单项否决（乙级病历）
28、无阶段小结 5分/项
29、阶段小节未按规定书写 2分/项
30、会诊病人无会诊记录（会诊单） 5分/项
31、会诊记录（会诊单）未按规定书写 2分/项
32、输血病人无输血同意书或无签名 单项否决（乙级病历）
33、输血病人无输血记录 3分/项
34、无特殊检查、特殊治疗同意书 单项否决（乙级病历）
35、无特殊检查、特殊治疗记录 3分/项
36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及
患者、法定代理人或授权委托人签字 5分/项
37、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字 2分
38、无出院前一天记录 2分
39、未取得执业医师资格证书和注册证的住院
医师书写的病程记录无上级医师审签 2分/项
40、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书 单项否决（乙级病历）
（四）手术相关记录（总计10分）
1、手术无术前小结 5分/次
2、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 单项否决（乙级病历）
3、无手术同意书或无签名 单项否决（乙级病历）
4、无麻醉同意书或无签名 单项否决（乙级病历）
5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录 2分
6、无术前第一手术者查看病人的记录 5分
7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷 5分
8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷 5分
9、无麻醉记录单 单项否决（丙级病历）
10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误 5分/项
11、无手术记录 单项否决（丙级病历）
12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误 5分/项
13、24小时内未按规定书写手术记录 单项否决（乙级病历）
14、手术记录无第一手术者签名 5分
15、无术后首次病程记录 5分
16、术后三天无连续病程记录 3分
17、无术后三天内上级医师查看病人记录 3分
18、无按规定手术应经过审批或授权的记录
（按重大手术审批制度、新手术准入制度、
手术分级制度规定） 单项否决（乙级病历）
（五）上级医师查房记录（总计10分）
1、入院48小时以上无副主任（主任）医师
以上的医师首次查房记录 5分
2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征
及诊断依据与鉴别诊断分析及治疗计划 3分
3、入院一周内无副主任（主任）医师以上
的医师查房记录 3分
4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见 3分
5、上级医师查房意见记录不全 2分/项
6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因 2分
7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论 5分
8、上级医师查房记录无本人审阅及签名 3分
9、上级医师查房内容未体现国内外新进展 5分
（六）出院记录（总计10分）
1、出院病人无出院记录 单项否决（丙级病历）
2、死亡病人无死亡记录 单项否决（丙级病历）
3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录 单项否决（丙级病历）
4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入
院死亡记录 单项否决（丙级病历）
5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及
性别错误 单项否决（乙级病历）
6、出院或死亡记录缺项或内容不全 2分
7、出院记录无医师签名或上级医师审签 5分/项
8、无入院主诉 3分
9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征 3分
10、无入院诊断 2分
11、无与诊断相关的重要辅助检查结果 2分/项
12、无主要诊治经过 4分
13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称
写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等） 2分/项
14、无治疗效果及病情转归 2分
15、无出院时病人的症状和体征 2分
16、无出院诊断 5分
17、出院诊断填写错误 3分
18、无出院医嘱 3分
19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、
给药途径、用药时间或药名、剂量写错） 2分/项
20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后
24小时内完成的 单项否决（乙级病历）
21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符 2分
（七）辅助检查记录（总计5分）
1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 单项否决（乙级病历）
2、凡做病检者无病理报告 5分
3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单 1分/项
4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记 2分/项
5、无输血前相关检查结果 1分/项
6、检验、检查报告单病人基本信息错误 5分/项
7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果 2分
（八）医嘱及病历书写（总计10分）
1、在病历中模仿或代替他人签名 单项否决（乙级病历）
2、篡改、伪造病历 单项否决（丙级病历）
3、违规涂改病历 单项否决（乙级病历）
4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认 3分/项
5、病历中有错别字 1分/项
6、病历续页无姓名、住院号、页码号 2分/项
7、医师签名不全或签名无法辨认 2分/项
8、医学术语不规范 2分/项
9、药物名称、剂量书写错误 5分/项
10、医嘱书写漏项或涂改 3分/项
11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在
本医疗机构合法执业的医务人员签名 单项否决（丙级病历）
12、辅助检验、检查结果抄写错误 2分/项
13、无送检单、送检单填写错误或缺项 3分/项
14、病历不整洁（严重污迹、页面破损） 2分/项
15、无整页病历记录造成病历不完整 单项否决（乙级病历）
16、因病历书写错误引发医疗事故 单项否决（丙级病历）
17、因病历书写错误引发医疗纠纷 单项否决（乙级病历）
有关病历质量评分标准的说明
一、制定《四川省住院病历评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。
二、制定《四川省住院病历评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定，以及病历质量检查中发现的一些主要问题。
三、《四川省住院病历评分标准》突出三级医师职责，以增强各级医师对病历书写的责任心。
四、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历，大于或等于75分但小于90分为乙级病历；小于74分为丙级病历。每项扣分分值最高不超过该项目的总分值，不实行倒扣。
五、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。
单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。
六、对复杂疑难病人病历，查房内容体现国内外进展以及有教学意识的加5分。
七、护理记录质量评分标准另行规定。
二、病案首页填写填写要求
一、 凡栏目中有“口”内填写适当数字。 栏目中没有可填内容的，填写 “一”。
如 联系人没有电话，在电话处填写“一”。
二、医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。应在“口”内填写相应阿拉伯数字。
三、职业:须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿
工人、农民等，但不能笼统填写工人。
四、身份证号，除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。
五、工作单位及地址:指就诊时病人的工作单位及地址。
六、 户口地址:按户口所在地填写。
七、转科科别:如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。
八、 实际住院天数:入院日与出院日只计算一天，例如:2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住院天数为3天。
九、门(急)诊诊断，指人在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。
十、入院时情况
1.危:指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。
2.重:指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。
3.一般:指除危、重情况以外的其它情况。
十一、入院诊断:指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
十二、入院后确诊日期:指明确诊断的具体日期。
十三、出院诊断:指病人出院时医师所做的最后诊断。
1.主要诊断:指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力量多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
2.其它诊断:除主要诊断及医院感染名称(诊断)外的其他诊断。
十四、医院感染名称:指在医院内获得感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准(试行)的通知》(卫医发[2001]2号)执行。
十五、 病理诊断:指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。
十六、损伤、中毒的外部原因:指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如:意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。
十七、治愈:指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转。如:肝癌切除术、胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃(息肉)病损切除术。
十八、好转:指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。
十九、未愈:指疾病经治疗后未见好转(无变化)或恶化。
二十、死亡：包括未办理住院手续而实际上己收容入院的死亡者。
二十一、其他:包括入院后末进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。
二十二、ICD-10:指国际疾病分类第十版（本栏有统计人员负责填写）。
二十三、药物过敏：需填写具体的药物名称。
二十四、 HbsAg:乙型肝炎表面抗原。
二十五、 HCV-Ab:丙型肝炎病毒抗体。
二十六、HIV-Ab:获得性人类免疫缺陷病毒抗体。
二十七、 输血反应:指输血后一切不适的临床表现。
二十八、诊断符合情况:
1．符合:指主要诊断完全相符或基本符合(存在明显的相符或相似之处)。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。
2．不符合:指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
3．不肯定:指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。
4．临床与病理:临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下:
(1)出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。
(2)出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。
(3)病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。
(4)病理报告末作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。
二十九、抢救:指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间、抢救经过和参加抢救的医务人员姓名及职称)。
抢救成功次数:如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
三十、签名
1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。
2．质控医师:指对病案终末质量进行检查的医师。
3．质控护士:指对病案终末质量进行检查的护士。
4．日期:由质控医师填写。
三十一、手术、操作编码:指ICD-g-CM3的编码。
三十二、手术、操作名称:指手术及手术操作(包括:诊断及治疗性操作)名称。
三十三、麻醉万式，如:全麻、局麻、硬膜外麻等。
三十四、切口愈合等级。如下:
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切口分级
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切口等级/愈合类别
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解释
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I级切口
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I/甲
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无菌切口/切口愈合良好
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I/乙
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无菌切口/切口愈合欠佳
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I/丙
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无菌切口/切口化脓
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Ⅱ级切口
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Ⅱ/甲
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沾染切口/切口愈合良好
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Ⅱ/乙
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沾染切口/切口愈合欠佳
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Ⅱ/丙
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沾染切口/切口化脓
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Ⅲ级切口
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Ⅲ/甲
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感染切口/切口愈合良好
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Ⅲ/乙
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感染切口/切口愈合欠佳
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Ⅲ/丙
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感染切□/切口化脓
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三十五、 随诊:指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。
三十六、示教病例:指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。
三十七、病案质量:按医院评审标准填写。
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