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江苏省医疗机构电子病历管理暂行规定

时间:2011-04-15 09:14:20  来源:  作者:
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(征求意见稿)

  1、为加强我省电子病历的管理,规范电子病历使用行为,保护电子病历实施各方当事人的合法权益,特制定本规定。

  2、实施电子病历的医疗机构应具备以下基本条件:
  (1)具有保证电子病历实施的技术设施;
  (2)使用技术成熟的电子病历软件、标准代码和接口;
  (3)具备保证电子病历实施的各种安全措施;
  (4)法律、法规规定的其他条件。

  3、实施电子病历的医疗机构必须高度重视电子病历的安全问题,建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。

  4、用于电子病历的计算机系统必须符合《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》有关安全性、稳定性的要求。

  5.电子病历系统的医学术语、编码等应符合国家行业标准。

  6.电子病历系统运行时间必须准确,时间记录必须完整。

  7、建立电子病历应符合以下要求:
  (1)符合卫生部《医疗机构病历管理规定》和江苏省《病历书写规范》的要求;
  (2)电子病历的建立应符合国家信息安全管理的要求;
  (3)电子病历的建立应按照规定的程序进行;
  (4)建立电子病历的医务人员应取得医疗机构书写病历的资格,并由建立电子签名;
  (5)医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性;
  (6)凡使用模板技术进行病历书写的电子病历,只能复制描述结构,不得复制内容;
  (7)不允许使用无电子签名的Word文档打印病历。

  8、电子病历的修改应符合以下规定:
  (1)医务人员应按照医师的职责权限修改电子病历并由修改者电子签名后方可生效;
  (2)医务人员进入电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别;
  (3)修改电子病历必须留痕:
     电子病历修改时必须保留原病历版式和内容;
     电子病历的修改必须在病历文本中显示标记元素和所修改的内容;
     电子病历修改时必须标记准确的时间。

  9、电子病历应当采用电子签名以确保电子病历的有效性;电子签名进入电子病历系统的首次时间,视为电子病历生成的时间;确认使用自动电子签名系统的,电子病历进入自动电子签名系统的首次时间,视为电子病历的生成时间。

  10、目前,电子病历必须同步打印成纸质病历,并经书写、审核者和/或修改者手工签名方可生效。

  11.电子病历存储要求:
  (1)电子病历的存储符合病历安全的要求,便于检索和调用;
  (2)电子病历的存储暂采取本地备份、异地备份两种形式;
    3)医务人员在书写或修改电子病历时应及时在本地备份;书写或修改完毕后,该病历信息应即时异地备份;
  (4)实施电子病历的医疗机构必须建立异地备份机制;
  (5)归档电子病历应该采取患者一般资料索引与病历资料分离的原则,在保护患者隐私的前提下尽可能地发挥病历在医教研领域的积极作用。

  12、本规定自下发之日起生效。

 

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