本项目系统建设包括病案信息管理系统、病种分组管理系统、基金结算管理系统具体功能需求如下：
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序号
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系统名称
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功能名称
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功能描述
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1
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病案信息管理系统
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病案信息采集
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实现医院与医保之间数据的安全传输及交互，作为病案信息上传的通道，病案数据采集内容参考病案首页、医疗保障基金结算清单及出院小结、电子病历。定点机构病案信息采集要求可以通过病案导入批量上传和接口两种方式上传。
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2
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病案库管理
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实现 市定点医疗机构所有住院病案列表查询，针对已入组的病案可重新上传病案，针对问题病案可定位查询病案详细信息包括病案首页、医保结算清单、出院小结、电子病历、结算明细。
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3
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病案质量管理
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具备严格的逻辑校验与多维统计分析功能，通过对病案质控规则的配置与病案质控统计，实现对采集病案信息进行审核、校验、统计和分析，以保证后续分组的准确性。对病案的完整性、规范性进行整体评价。提供病案首页信息质控能力，按月对病案首页数据正确性、合理性进行筛查，对基金运行情况进行分析，推动合理诊疗。
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4
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病种分组管理系统
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分组详情
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调用调整论证后的DIP分组器对通过病案质控和转码的病例进行DIP分组，详细的展示病案的基础信息、结算信息和DIP分组信息。
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分组统计
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可以医疗机构和病组为维度展示各维度的统计指标，展示医疗机构入组统计、病种指标统计、机构病种指标统计、统计指标对比分析。
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6
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分组管理
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可基于历史数据或者病种试运行期间的病案数据，以基础分组器为版本，以线上可视化的方式展示病种组合的相关统计指标，以便最终确定DIP分组方案。分组结果和分组相关参数是以既往发生费用的数据分析为历史依据，可就病种分组结果管理与定点医疗机构进行沟通反馈与谈判修正。除现场谈判的形式外，还可建立病例分组管理系统对病种分组进行调整。
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7
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基金结算管理系统
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结算办法管理
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包括结算人群管理、结算基金管理、病种范围管理、支付参数管理和支付方式管理模块，且各支付方式、参数等信息会随时间进行阶段性调整，该模块支持实时调整结算办法管理界面，对结算办法内各细项进行线上配置，结算办法透明化、可视化。支持查看历史所有结算办法配置结果，通常按年度区分，可设置结算办法名称、使用医保经办机构、结算开始年度和结算结束年度、使用范围。方便医保管理历史及现行办法，随时能查看相关信息。
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8
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月度结算管理
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包括结算对接管理、月度结算、结算调整、结算拨付模块。每月病案上传完成后，需对已上传病案进行核对及结算，对个别特殊病案进行人工调整，结果确认无误后可发起内部审批，进行拨付。系统月结和人工调整完成后，各医院结算结果已确认无误，医保需通过内部审批将结果推送至财务系统拨付。
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9
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结算报表管理
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月度结算后，医保和医疗机构可通过月度结算报表和机构月结报表，了解各医疗机构住院总病案数即拨付的总基金费用；各医疗机构结算病案数据及结算金额；各病案结算方式及结算金额，方便医保和各医院对结算结果进行统计和查询。
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10
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结算申诉管理
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病案结算后，医疗机构可通过结算申诉管理对个别病案结算结果进行申诉补结，该模块为医疗机构提供申诉机会，医保根据医疗机构提供的证明，为各特殊病案补结。
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预算管理
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按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为⼀定分值，年底根据各医疗机构所提供住院服务的总分值以及全市医保基金支出预算指标，得出每个分值的实际价值，按照各医疗机构实际分值付费。预算管理模块方便医保对医疗机构预算总额进行设置管控，方便分值计算，同时医疗机构也可查询各月度预算使用情况。
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年度决算管理
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年度决算后，可查看各病案年度决算结果，并可追溯各病案月结结果及申诉情况、月结差额等，方便医保和医疗机构核实各病案年度决算的准确性。基于年度方案进行年度决算，同时综合质控监督扣费和综合评价奖惩情况进行扣费和奖惩，计算各医疗机构年度决算总额。
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咨询服务
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病案数据治理及上传、质控机制建立的服务
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基于本地大数据的病种组合体系建立及持续运行服务
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区域点数法总额预算下的病种分值付费配套支撑体系建立及持续运行服务
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