电子病历质量控制系统

项目

项目明细

对应检查要求

病历首页

3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。

4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。

5.手术及操作填写完整、编码符合要求。

入院记录

时限

入院记录于患者入院24小时内完成。

主诉

简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。

现病史

1、发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚

2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。

3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。

4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。

5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。

既往史

1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。

2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。

个人史

1.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。

体格检查

2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。

辅助检查

记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及编号。

诊断

1.诊断书写准确，初步诊断合理、全面，主要诊断明确。

病程记录

首次病程

1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。

2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。

3.拟诊讨论： 根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。

4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。

上级医师查房记录

1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。

2.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。

3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

日常病程

3.按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危（重）应及时通知家属。

4.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。

5.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。

6.交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

7.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。

围手术期相关记录

1.术前需有主刀医师查房记录（急诊手术除外）。

2.术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施、注明参加讨论者的姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。

3.术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项等。

5.麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。手术安全核查表、手术风险评估表内容完整，手术、麻醉医师和巡回护士三方核对并签字。

6.手术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名。应在术后24小时内完成，病情危重者术后即刻完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等。

8.术后首次病程录于术后及时完成、内容符合规范（术中所见、患者的生命体征、术后处理与注意点；术后谈话由患方、主刀或一助医师签名）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。

9.术后诊疗措施合理，并发症处理及时，记录完善；主刀医师术后48小时内完成查房（院外专家主刀可由一助代替）；

出院记录

1.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱及注意事项。死亡记录内容除上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。

2.死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签字等。

输血、血制品使用

2.输血必须有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查）。输血或使用血液制品24小时内，病程中应有记录，内容包括使用指征、血液制品种类及量、有无不良反应等。

会诊记录

2.申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签字等。

3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签字，外院医师会诊应注明医疗机构名称等。

4.病程记录中要记录会诊意见执行情况。

项目

项目明细

对应检查要求

病房医师

病房医嘱处理

1. 医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等

2. 医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类依据字典规则进行的核查与提示

病房检验申请

1. 下达申请时可获得检验项目和标本信息，如适应症、采集要求、作用等

病房检验报告

1. 查阅检验报告时能够给出结果参考范围及结果异常标记

2. 查阅报告时，对于多正常参考值的项目能够根据检验结果和诊断、性别、生理周期等自动给出正常结果的判断与提示

病房检查报告

1. 查看检查报告时，能够按照项目查看说明等

2. 查阅报告时，能够显示测量结果，对于有正常参考值的项目能显示参考范围及自动产生异常标记

3.对于检查危急值，医师、护士在能够系统中看到

病房病历记录

1. 书写病历的时限可设置并能提示

门诊医师

处方书写

1. 下达处方时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等

2. 处方下达时能获得的药品剂型、剂量或可供应药品提示

3. 具有针对病人诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检查功能并给出提示

4. 对高危药品使用给予警示

门诊检验申请

1、下达申请时可获得与项目关联的适应症、标本采集、检查意义等信息

门诊检验报告

1. 能够给出结果参考范围及结果异常标记

2. 查看检验报告时，可获得项目说明

3. 查阅报告时，对于多正常参考值的项目能够根据检验结果和诊断、性别、生理指标等自动给出正常结果的判断与提示

门诊检查报告

1. 查看检查报告时可以按照项目查询结果说明信息

2. 查阅报告时，能够显示测量结果，对于有正常参考值的项目能显示参考范围及自动产生异常标记

3.对于检查危急值，门诊医师能够在系统中看到

检查科室

申请与预约

1.可根据检查内容生成注意事项

检验处理

检验结果记录

1. 有自动判断检验正常值、提示正常值范围功能

2. 出现危急检验结果时能够向临床系统发出及时警示

报告生成

1.检验报告中有的参考范围提示

2.发出报告中的异常检验结果的标识

3. 报告审核时能自动显示病人同项目的历史检验结果作为参考

治疗信息处理

监护数据

1. 监护过程的异常情况能够记录并报警

2. 能够提供1种以上风险评分功能

3. 监护获得的生理参数能够用于自动评分计算处理，根据知识库提供评估分析并给出警示

医疗保障

门诊药品调剂

1. 有核查处方剂量、给药方式与字典是否一致并提示的功能

2. 能够实时进行药物之间、药物与诊断的检查

病历管理

病历质量控制

1. 有可定义的病历质控项目并用于病历质控记录

2. 质控结果通过信息系统与医师、管理部门交换

3. 具有查看各阶段病历完成时间的功能

4. 可实现过程质量控制

5. 系统能够根据不同专科病历、诊断等，选择差别化的质量控制项目，进行病历质控

6. 能够记录病历内容缺陷，并对时限、规定必须书写的病案内容进行自动判断处理，生成相应的质控记录

7. 质控结果能反馈给相应的病历书写医师和管理者

8. 出院时有对病案首页内容进行质量核查功能

9. 能够记录各级责任医师

信息利用

知识获取及管理

1. 药品、检查、检验项目字典中具有相关内容作为知识库，如药品字典中的剂型、剂量、给药途径，检查字典中的适应症、检查准备要求；检验字典中的适应症、标本要求等

2. 专项知识库的内容可供全院使用

3. 与诊疗项目相关联的文档类内容可作为知识库管理，包括药品说明书、检查检验说明等

4. 有供全院查询的电子化的政策法规文档

5. 有可联合利用病人在两个以上系统的数据进行检查与提示的知识库

6.全院具备统一的知识库体系，不同科室、不同系统调用的相同知识逻辑的结果相同。