新医改要实现分级诊疗，解决看病难、看病贵的问题，实行 “小病、康复在社区，疑难重症转医院、健康进家庭”，将医疗服务从“以疾病为中心”向“以健康为中心”转变。为适应新医改政策形势下的慢病管理体系，特建立了慢病管理系统，该系统可实现信息互联互通，减少重复录入，降低医护工作量，可帮助用户在为患者进行日常诊疗服务外，更便利地从饮食、运动、用药、情绪心理等全方面管理慢病患者，系统实行自动管理，提高医护人员的工作效率，提升用户的体验感。
传统慢病管理模式比较单一，一般是患者门诊复诊时进行随访，没有实质性的管理方案，医患互动方式弱，患者体验感比较差。另外传统的慢病管理信息化较弱，没有建设统一的信息平台，患者的健康信息不能互联互通，患者在不同医院的就诊信息不能共享，故对医院与患者而言，难以形成有体系有规划的管理方案。
云随访重新定义了慢病管理。作为全国首创的一站式互联+物联的慢病管理解决方案，在对传统医疗信息化发展、移动互联网医疗、物联网健康管理的深入研究下，从医院实际应用角度出发，针对医院当前在院后医患服务信息化，特别是针对特定人群管理较为薄弱的现状，以互联网+物联网+医疗的理念为指导，提供以疾病分级管理、健康干预、居家监测等为核心的服务平台，实现医疗机构和患者保持长期联系，并提供更为优质的院后服务，提升患者就医体验，从而显著提高医院的品牌价值与医疗服务质量。
慢病管理平台包含医院版和区域版，针对不同使用全体可提供不同方案功能，同事，对医联体也可进行整合支持。
2.4.1 慢病管理系统（医院版）
慢病管理系统医院版，已医院疾病管理中心，慢病管理中心或有慢病管理诉求的科室为主要切入点，结合医院就诊诊断，筛选患者进入管理分组，后续制定健康目标，管理方案和随访及哈，进行阶段性随访和生活健康干预，患者在院外也能准确度接收到医生对其下达的健康任务，随访调查和宣教知识，认真执行，医生也可在门诊期间对其面访，记录健康情况，最后根据目标比对和健康情况统计，改进管理方案，分析管理成效，达到管理良性循环。
2.4.2 慢病管理系统（区域版）
慢病管理系统区域版，已卫生服务社区为视角，首先通过自助检测在所辖片区进行慢病人群初筛，确定慢病人群，再对其进行慢病专项建档，制定随访的计划，在门诊过程中可以进行面访，在患者在家的过程中，可以进行远程随访或上面随访，根据患者的慢病情况等级，对其制定健康管理方案，跟踪其执行情况，定期安排患者复诊检查，最后比对健康指标，促进其健康跟踪，提高全区域内的慢病人群管理率，康复率。
系统采用B /S 结构，结合移动app的模式构建统一慢病管理平台，以患者全息档案为基础，以随访、疾病分级管理、健康干预等为院后医患服务的入口，通过自动化随访和人工干预，降低医护人员工作量，患者通过移动APP、微信等多渠道获取医院提供的各项服务。
社区卫生服务中心或服务站设置血压自助测量区，测量数据可自动上传到个人健康档案中，可进行各类疾病的初级筛选，如：
1）高血压筛查：第一次上传数据收缩压大于等于140mmHg和／或舒张压大于等于90mmHg，且非同日3次血压均达该标准则筛选为高危高血压；
2）糖尿病筛查：首次空腹血糖大于等于7.0mmol／L和或随机血糖大于等于11.1mmol／L，则筛选为高危糖尿病。
体检评估通过评估问卷和体检数据对患者进行疾病风险评估并给出相应建议，生成评估报告。在评估报告中针对不同人群提供相应的运动、营养方案。
1）评估流程
设定评估套餐：需要进行健康的患者得先给其设置评估套餐。套餐支持单个患者设置和批量。评估可根据患者的等级选择不同数量的评估模型进行个性化配置，患者根据不套餐生成的评估报告。
生成评估问卷：根据套餐中所包含的模型数量和类不同系统自动生成不同的评估问卷，题目根据个人基本情况、活方式饮食情况、运动吸烟等类型进行分。
填写评估问卷：可以由健康管理师、用户自助，填写评估问卷时加入题目关联，如：用户选择不吸烟系统就会出现吸烟量、吸烟频率这种与相关的题目，尽量做到人性化。
评估报告修改：在生成前，健康管理师可以对即将生成的评估报告作一个预览，并且对相关建议和干方案的修改。
生成评估报告：包括单个的和批量成，并且对生成的评估报告作记录。系统提供多种界面风格，并且内容和显示顺序可个性化配置。
评估报告预览：对于已生成的，系统提供功能。健康管理师可在系统中预览患者不同时期生成的评估报告。
评估报告打印：健康管理师给患者做完后可以通过印功能直接连打机进行。评估报告包括单个和批量打印，并记录次数。
2）评估结果
健康信息汇总：将本次发现问题、健康评估结果、疾病风险等级、重要指标情况从四方面将个人体检以及评估的疾病情况做展示。
重要指标历年趋势分析：患者重要指标进行历年对比分析，让患者能直观感受到自己的健康状况变化情况。
医生可在门诊诊间、住院工作站等渠道收案需要管理的慢病患者，可以通过筛选条件自动收案患者。
当患者被纳入慢病管理系统后，按照病种分类归档管理。医护人员可对分组进行批量操作，如批量短信、批量宣教等。
支持对收案患者进行专项档案管理；
支持按病种、按年龄、时间等条件查询。
医生可查看患者的档案信息（姓名、年龄、地址、身份证、电话、职业等）、病史信息（既往史、过敏史、家族史、手术史等）、专项信息（如客户类别）等，可对患者及其亲属的号码进行维护，可设置默认号码。
患者综合查询，包括院内历次门诊诊疗信息（包括就诊记录、门诊诊断、检验、检查等），住院诊疗信息（包括入院登记、医嘱信息、出院小结、手术记录、住院费用、检查报告、检验报告等），体检信息(包括体检登记、体检记录、体检报告)，实现患者基本信息、诊疗数据的一体化管理。
患者通过手机端扫码填写建档信息，完成建档，档案内容包括健康档案和慢病档案。
支持自主设备接入，患者自助完成体重、身高和血压数据的采集，而检测数据可以实时传送至门诊随访记录中。
持慢性病评估分级，如糖尿病患者管理可分为常规管理、强化管理；
高血压患者管理根据病情可分为一级、二级、三级管理等。
在对患者进行慢病管理后可按照慢病评估分级自动生成一年慢病随访计，支持基本随访、服药情况、中医辩体、并发症等记录，在门诊时刻对患者进行病情询问和用药询问，每次询问生成记录，也可发送表单给患者远程随访，并可自动对随访内容部分数据自动获取，对上次随访数据直接获取；同时支持多病种慢病合并随访。
根据患者诊断或用药、或历史报卡填表情况自动弹出对应的报卡，并可自动采集已有信息。
在患者就诊前，可进行自助式健康指标项测量，减少诊间测量工作，数据与院内系统互通，并可自动采集用于本次就诊。
支持患者通过刷院内就诊卡或社保卡在报到设备上完成体重、身高、血压的测量，检测数据上传至慢病随访系统；支持与PAD、身高体重测量仪、血压计等设备对接。支持与HIS、短信、微信、电子病历、APP（包括安卓系统及苹果系统）对接。
上门家访解决了医护人员对特殊病情的患者的健康访视的流程。医护人员用pad平板进行面对面随访，通过无线身份证读卡器确定患者身份，保证随访数据的真实性。利用pad记录随访内容，并自动上传到慢病管理云平台中，形成一条随访记录。
上门随访包里有身份证读卡器、PAD、随访设备等。
利用上门随访包工具测量患者居家健康数据并自动上传到慢病管理云平台，下次门诊的时候，可将数据展示在门诊的电子健康病历中，为诊疗提供依据。
系统支持高血压、糖尿病、肥胖症、高血脂、冠心病、脑卒中疾病管理。
慢病管理涉及慢性病的预防、治疗、护理、教育、管理、服务等各个环节。因此管理员日常对慢病患者的管理主要包括以下这些内容，给患者进行健康教育，发送宣教，进行用药病情指导，疾病的管理与服务等。慢病管理主要依据疾病的种类进行分类管理，为不同的慢病患者提供针对性的、定制化的管理方案。
用户根据患者的具体情况制定管理方案，生成管理计划后，用户对患者进行健康干预，跟踪干预，对患者的健康反馈进行总结评估，再进行新一轮的管理。
结合患者社会信息、病种不同、病情轻重不同进行评估（包括慢病症状评估、服药依从性评估、健康生活评估等）
根据患者的评估结果、诊断结果以及个人生活习惯制定阶段性康复目标。支持健康目标与干预结果对比分析。
用户根据每个患者自身疾病病种不同、病情轻重不同、身体素质差异的特点，建立独自的健康方案，达到健康促进目标。
u运动管理
运动疗法是慢性病治疗的两大基石之一。其原则是因人而异，量力而为，循序渐进，持之以恒。身体条件好的患者，可以慢跑、跳绳、上楼梯、爬山、骑自行车、游泳、跳韵律操等。系统根据患者的疾病种类结合患者实际身体情况，给出适合的运动管理方案建议，管理员可以编辑修改，并结合运动仪，以无线方式，直接将运动数据实时的传递到系统服务器。无需复杂的电脑操作，减少患者操作难度。管理员根据实时的运动数据，定期对运动方案进行调整，让患者的运动更加科学合理，防止运动过度和不足，为慢病治疗提供有力帮助。
u饮食管理
根据疾病种类、分级，结合慢性疾病患者实际状况，为患者制定合理的饮食方案。对患者每天的饮食做出适当的指导，并长期跟踪、调整，系统自动根据食物营养模型和热量模型，自动计算患者摄入食物的营养成分和热量，并可与管理员制定的方案进行比较，经管理员确定后，开始执行。在患者病情发生变化后系统可以自动调整方案。如糖尿病患者，根据病情程度，制定每日需摄入一定量蛋白质、胆固醇，在持续血糖监测的情况下，发现血糖控制不稳，有轻微的升高，后台可根据这一情况，自动调整饮食方案，实现疾病的自动化管理，使得慢性病患者的饮食得以科学、合理的控制。
系统提供直观、图形化的饮食操作界面，降低患者操作难度，方便饮食数据的采集；同时呈现详实的饮食成分和能量曲线，提供直观的饮食指导。
u用药管理
患者可将自己日常用药情况和病情情况在系统中进行记录，管理员根据患者具体情况，可以设定用药提醒规则，系统据此规则进行自动用药提醒。当患者病情变化时 ，管理员也可对患者进行用药指导与就医指导。
u健康教育
根据患者疾病种类不同发送不同的教育内容，包括疾病的好发危险因素，疾病的类型，疾病的演变与转归，疾病危急情况处理，疾病心理指导等等。用户可从系统知识库模板下载，也可自定义编辑宣教内容。
u其他管理
用户还可对患者的生活习惯、压力情绪等方面进行管理，指导患者养成合理的生活方式，舒缓对疾病的担忧，解除患者的心理压力，使患者保持一个积极乐观的生活态度，有助于慢病的治疗与管理。
用户跟踪患者的干预项目，如糖尿病患者的血糖变化，饮食、运动、心理压力、生活方式等方面的改变，记录相关跟踪数据，用户在此过程中，可对患者进行健康宣教、定期随访、提醒服务等。
用户根据患者的跟踪数据，总结评估干预效果，效果显著者就维持原方案进行下一轮的管理，如效果不显著，修改原先管理方案，重新为患者制定可行性的慢病管理计划。
慢性疾病患者的病情所需生命体征、检查、检验、健康分析表等信息可以设置警戒值，提醒后台管理人员重点关注，并且通过多样化的医患互动方式，进行管理。健康监测物联平台支持不同类型的智能终端的接入，如血糖仪、血压计、体重秤、耳温枪、血氧仪、胎心监护仪等，可以为慢性疾病的患者提供远程监护功能。
1)随访规则
用户可直接使用系统提供的常用表单模版，也可对随访表单进行自定义编辑。随访表单有阶段随访、定时随访、普通随访、新增随访任务等类别。随访表单编辑通过编辑器形式实现，可插入图片、视频、网页链接，并且可以进行随访文体字体、格式等的调整和排版。
自定义随访规则，按照疾病种类等多途径灵活设定随访信息，如随访模板、随访内容、随访科室、随访人员、患者类型的设置，包括自动随访条件设置，如自动随访时间、过期任务处理，无异常任务的处理设置。
随访表单支持科室间、全院性的共享，同时也可以从在线知识库下载模版。
2)随访计划
u随访任务
用户可查看随访计划的基本信息，并可查看随访名单、今日随访列表、已过期列表、已完成列表、待随访列表、已结案列表。
系统支持随访名单的手动筛选和自动筛选（根据科室、病区、病人信息、分娩情况、手术情况、抽样方式等自动筛选条件 ），同时支持批量删除随访名单。
系统支持自动化随访，可自定义随访时间。通过自动随访规则的配置，当患者符合随访要求时，系统自动发送随访问卷、表单到患者手机端（APP、微信），患者可填写问卷、表单信息，完成自动随访，无需护士介入。
系统支持出院随访、门诊随访、转科随访、建档随访、签约病人随访、体检病人随访多种随访模式，支持短信、微信、APP、电话等随访方式。
系统可设定随访任务自动提醒。
u随访处理
系统能够根据患者回复的随访问卷自动识别异常随访患者，也可以进行人工设置。通过问卷配置，系统能够主动发现异常随访情况，识别异常患者，从而使得后续的医疗保障可提早介入，避免因为忽视，导致患者发生意外情况。
系统支持查看病人全息档案。用户可查看所有随访计划任务，并可查看所有随访计划任务的状态，以及查看填写随访表单。
系统支持软拨电话、发送短信、IM消息；支持结案当前随访计划任务以及新增定时随访任务。
系统可提供随访情况快速登记和预约挂号、投诉表扬登记功能。
在医护人员对患者进行管理过程中，当患者有预约需求时，医护人员可通过预约管理模块进行客户的预约挂号、预约体检、预约检查检验等。系统可将预约确认信息通过手机短信、微信公众号消息通知、APP消息通知等形式发给患者，并形成预约凭证。患者预约后，数据将通过接口直接实时传到医院HIS库中，以完成预约挂号等。
系统支持日程任务的编辑功能。支持提前进行日程提醒。系统可调用知识库中配置的复诊提醒、用药提醒、手术提醒等内容，针对不同患者群体，随访规则进行自动提醒或主动提醒。
系统支持随访任务自动提醒。随访计划包括随访名单、今日随访、已过期、待随访、已完成等随访患者类型的分类管理，系统自动根据患者随访计划自动导入，并且提示下次随访时间，方便操作人员操作。
支持未住院患者、病理异常患者、体检异常、复诊异常客户的提醒。支持健康监测异常及检验危机值提醒。
系统能够根据客户回复的随访问卷自动识别异常随访患者，也可以进行人工设置。通过问卷配置，系统能够主动发现异常随访情况，识别异常患者。当健康监测数据超过设定阈值时，系统可以给患者及管理员发出提醒，管理员可及时在线处理。因此使得后续的医疗保障可提早介入，避免因为忽视，导致患者发生意外情况。
系统支持列表形式展示随访、健康管理、复诊异常等。
系统支持对管理患者批量健康教育，可推送健康教育知识至患者手机端。支持门诊就诊或远程管理时，医生直接推送健康教育知识至患者手机端。支持微信、APP、短信等宣教方式。支持查看历史教育纪录以及健康教育知识是否已读。
系统提供的常用宣教模版，也可对宣教模版进行自定义编辑，支持宣教类别统一配置；宣教编辑通过编辑器形式实现，可插入文字、图片、视频、网页链接，并且可以进行宣教文体字体、格式等的调整和排版；同时也可以从在线知识库下载模版。
支持宣教的上传与在线下载，以及跨科室共享。
支持与区域双线转诊平台对接，实现社区病人上转和医院病人下转并可按条件自动提醒需要转诊病人。
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