病案数字化方案

1.       概述

1.1    加强病案管理应对风险

经过近20年的发展，我国医院信息化已经初具规模，许多管理工作已经脱离手工实现了数字化。病案管理是医院管理的重要组成部分，病案信息资源的开发和利用已成为为医院医疗、科研、管理以及为社会各界服务的重要手段。随着社会信息化程度越来越高，为了让病案这一宝贵信息库发挥其最大效用，采用现代化的管理方法来加强病案管理已然势在必行。

目前，医院病案管理中还存在不少问题有待解决。纸质病案的保存会占用大量的房间，并且还要配备保存的设备如密集架、空调等，因为病案不直接创造价值，造成了资源的浪费。纸质病案难以长期保存，这可能造成宝贵的医学资料的损毁。特别是，查阅纸质病案费时、费力，工作的劳动强度大，造成医学资源难以被充分利用，发挥它的作用。

2001年l2月，最高人民法院公布的《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确说明“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，以及“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”。在法学理论上，这两项规定被称为“举证责任倒置”。举证责任倒置的结果既加重了医疗机构的举证责任，又加大了医疗机构应对诉讼的风险。传统的病案管理方式难以适应无风险完整保存病案记录的要求，以应对举证责任倒置，防范法律风险。因此，运用现代信息技术来加强病案的保存、管理和利用是许多多年从事病案管理工作的专家的共识。

1.2    病案数字化方案比较

目前，有两种主流的技术手段来实现纸质病案的数字化，一种是翻拍方式，另一种是扫描方式。翻拍方式是使用数字成像仪直接将装订的纸质病案拍摄成彩色和黑白的数字图像，扫描方式是用高速扫描仪将拆散的病案扫描成黑白数字图像。高速扫描仪价格在几万至十几万之间，相比而言数字成像仪要便宜很多。因此，翻拍方式可以使用多台套设备大规模的加工病案，而扫描方式限于设备价格过高，难以一次性投入多台设备，加工速度慢。

采用扫描方式来完成病案数字化加工存在以下几方面的问题：

(1)     扫描仪无法扫描装订的病案，扫描前需要将病案拆散，等扫描完后再重新装订。由于历史病案存放时间久，纸张比较脆，用高速扫描仪扫描时纸张容易碎裂，一旦损坏，无法复原。一般，老旧的病案只能用平板扫描仪处理，加工速度非常慢，费时费力。

(2)     病案中的化验单、检验报告都是粘贴在一起的，无法直接扫描，需要投入大量人力物力把这些单子撕下来扫描，造成原始纸质病案损坏，无法还原。通常，这些报告单由不同人员分别处理，容易造成混乱和丢失。

(3)     化验单、检验报告由于纸张规格大小不一，无法用高速扫描仪加工，只能采用平板扫描仪处理，加工速度非常慢，费时费力。

(4)     扫描仪对纸张的平整度要求高，扫描前需要将病案处理平整后才可扫描，这样工作量也会大大增加。

(5)     由于扫描彩色图像速度非常慢，在实际大量扫描病案时不会扫描彩色图像，只会扫描200DPI的黑白图像。历史病案中常有字迹较淡的纸张，彩色图像可以看清，而黑白图像会一片空白，根本无法达不到应用要求。

(6)      扫描流程复杂，多人配合完成一份病案数字化，容易漏页。同时，扫描整份病案后，再进行图像分类和质检，一旦出现图像错误，要从整份病案中找到原始纸张病案再扫描，无法做到所见即所得，出现错误不能及时处理。

使用高速扫描仪处理纸质病案是传统的病案数字化方式，正式由于扫描方式处理病案数字化无法克服的缺点，上海联众从2000年开始采用翻拍方式处理病案数字化，完全克服了扫描仪的缺点，迅速在全国推广，得到医院的赞誉。相比较，扫描仪投入大，在相同人员投入的情况下，加工速度慢一倍。扫描方式一般3到4人一组开展工作，而翻拍方式1人就构成1个加工单元，在设备出现故障时，扫描方式受影响大。

翻拍和扫描方式的对比如下：

以8套设备为例，翻拍和扫描方式的具体工作效率对比如下：

相比而言，采用翻拍方式来完成病案数字化加工具有以下几方面的优势：

(1)     无需将纸质病案拆散，任何纸张均可翻拍。

(2)     一人一机，整份病案由一人完成，翻拍过程简洁。翻拍每页时即时输入分类，拍完马上显示图像，所见即所得；出现质量问题，马上重拍，能够确保每页病案的加工质量。

(3)     翻拍每页病案时，提供彩色和黑白两种图像，彩色用于阅读，黑白用于打印。对于字迹较淡的纸张，彩色图像能真实再现纸质病案的原貌，可用彩色图像打印输出。

(4)     由于翻拍过程简单，图像质量能够得到很好的控制，防止发生漏页，同时速度快，效果好。

(5)     每份病案在翻拍前加贴条形码，翻拍时数码成像仪自动识别条形码，并自动与病案信息匹配，可以有效防止错拍，整份漏拍，确保加工质量。

(5)

2.       病案数字化技术成熟制作经验丰富

上海联众网络信息有限公司成立于1999年，是从事医院信息系统开发的专业公司，是按照现代企业制度组建的股份制公司，是上海市政府认定的“软件企业”和“高新技术企业”。2007年3月，公司通过了英国劳氏ISO9001：2000国际质量管理体系认证；2010年4月，公司通过了美国奥瑞ISO9001：2008国际质量管理体系认证。

公司从2000年开始从事病案数字化服务以及配套软件系统的应用，现已在全国为上百家三甲医院提供专业化的病案数字化制作以及软件服务。该公司病案数字化技术实力出众，制作经验丰富，各项售后服务优秀，获得用户单位的好评。病案数字化系统于2004年被评为获上海市优秀软件产品，2008年获上海市科技成果奖，并获得2011年上海市技术创新基金无偿资助。

公司部分主要用户的名录如下：

基于条形码技术的病案数字化流程科学高效

为了医院能够快速查找纸质病案，公司运用条形码技术对纸质病案进行全程跟踪管理，同时还可以防止病案遗失、漏拍和拍摄错位。具体的管理流程如下：

-    管理员从病案室领取病案后，为每份病案贴上条形码。

-    管理员扫描条形码，将条码信息与病案首页信息进行对应。

-    管理员将病案分派给不同翻拍员，并将病案放置在相应的病案流转箱中。

-    翻拍员领取病案翻拍，软件自动识别病案上的条形码，并将自动进行信息比对，如果发现错误及时纠正。

-    病案翻拍完毕后，管理员收集病案，打包员先在打包箱上贴上条码，然后扫描病案上的条码后装箱，系统自动记录每个打包箱中的病案情况。

-    打包人员在堆放打包箱的时候，在系统中记录每个打包箱堆放的位置。

-    病案管理人员可以根据病案号、病人姓名、出院日期等信息在系统中查找的某份病案放在哪个打包箱中以及堆放在哪里，这样可以立刻找到此份纸质病案。

通过病案数字化，将纸质病案打包堆放，经测算可腾出35%~50%的库房空间，满足医院发展业务的需求。

3.       严密的权限管理体系确保数字化病案安全

联众数字化病案应用系统提供了灵活的病案访问权限，医院可以根据实际需要进行设置。

-    院内用户：医院内部的医务人员可以按默认的权限使用数字化病案，对无权访问的权限可以提交电子申请，经审批通过后在授权的时段内可以使用相关病案。（授权的时段的时间单位：永久、年、月、日、小时）

-    外部用户：医保、商业保险公司以及公检法等外部用户可以按系统临时授予的权限查看病案。

-    全审批模式：所有用户默认无权限访问病案，需要经过电子申请审批手续后才可以浏览已授权的病案。

-    本科模式：用户可以访问自己所属科室的病案，如需查阅其他科室的病案需要申请。

-    病案权限类型：病案访问权限分为阅读、打印和导出三类，每一级权限向下兼容。

-    访问控制：用户组权限、科室权限、有效期限制、医学分类限制、IP地址限制、显示字段限制和特殊病案锁定。

-    完整日志：系统自动记录用户在系统内所有操作的详细日志，便于回溯追踪。

4.       系列化的数字化病案应用帮助医院提升软实力

联众数字化病案应用系统是由数字化病案浏览器、管理工作站、打印工作站、科研工作站和随访工作站组成。

-    数字化病案浏览器：多种病案检索和浏览的模式，满足不同类型用户以个性化的方式查看数字化病案。

-    数字化病案管理工作站：数字化病案应用的后台管理，包括内外部用户管理、用户组管理、功能及病案权限管理、申请审批管理和统计分析等。

-    数字化病案打印工作站：数字化病案打印以及纸质病案复印的管理。

-    数字化病案科研工作站：医务人员自定义科研模板，从数字化病案中摘录数据，并可将数据导出到专业统计软件进行后期建模分析。

-    数字化病案随访工作站：针对出院病人按预定义的规则进行电话或信件随访。

数字化病案应用系统的具体应用场景如下：

I．病案管理部门

1）系统管理

医院的病案管理部门（病案室、信息科、医务科）可以使用数字化病案管理工作站来管理各个系统权限分配、审批授权以及统计使用情况等。主要功能包括：基础权限管理、病案权限管理、监控中心、病案浏览统计等。

2）病案打印、复印服务

病案管理部门使用数字化病案打印工作站为病人、商业保险公司等提供病案打印、复印服务。主要功能包括：打印申请、快速打印、集中打印、集中复印、统计报表等。

3）随访工作

病案管理部门可使用数字化病案随访工作站完成病人随访的工作，也可以为业务科室提供随访服务。主要功能包括：随访项目管理、随访问卷、随访规则、样本数据、电话随访、信件随访、随访记录、费用统计、数据导出等。

II．医护人员

1）病案搜索

医院的医生、护士等人员可以使用数字化病案浏览器来搜索和查看数字化病案。主要功能包括：关键词搜索、高级搜索、自定义搜索、经典搜索、病案图片浏览、病案收藏夹、申请查看、浏览历史等。

2）病案科研

医生可以使用数字化病案科研工作站辅助完成科研项目。主要功能包括：科研项目管理、科研模板、病案科研、科研研究库、科研记录、数据导出等。

5.       病案数字化归档实现医学资源集中管理和利用

病案数字化主要用于解决历史病案的问题，如果电子病历完全实现无纸化后就不再需要进行病案数字化，但实现病历无纸化还需要相当长的时间。目前，医院使用了电子病历系统之后，病历还是需要打印出来由医生签字，然后交由病案室归档，因而使用电子病历系统并没有改变病案管理的实质。

为了适应电子病历系统应用逐步深入，联众提出了全数字化病案的概念，将与病案相关的全部文书、图像等转换成统一的图片格式集中存储形成全数字化病案，便于检索使用以及数据挖掘。

-    历史纸质病案：通过人工翻拍成数字化病案。

-    电子病历文档：用转换程序自动将文档转成图片格式归档。

-    LIS/RIS：可以将报告数据转化成图片格式检索或直接检索。

-    PACS：将报告转成图片格式归档，通过与PACS系统接口查阅影像。

-    知情同意书等：对知情同意书等需病人签名的文书，采用翻拍方式加工成图片归档。

-    其他数字信息：其他数字信息也通过相对应的转换系统处理成图片归档。

6.       病案数字化可以给医院带来的收益

1.        妥善保管病案规避法律风险

卫生主管部门要求医院保管病人的住院病历不少于30年，并且在发生法律纠纷时由医院提供证据。为了妥善保管纸质病案达到30年以上，医院需要投入大量的人力、物力和财力，防止病案丢失或损毁。如果由于病案保管不善，医院无法提供病案来作为证据时，医院要承担全部责任，医院因此可能要赔付几十万甚至上百万。病案数字化实际上是为病案做了一个数字化的备份，这样的备份管理起来的难度和花费要小得多。

2.        置换病案占用空间拓展业务

近几年来，医院的业务增长迅猛，业务用房越来越紧张。由于业务的快速增长，医院的病案数量越来越多，需要占用大量的存放空间。通过对病案进行数字化，将纸质病案打包存放在地下室等地方，这样可以腾出房间用于发展业务。

3.        数字化病案服务病人和社会

病案数字化以后查找更加方便，医院可以为病人提供更加高效优质的病案复印服务。同时，医院也可以为医保部门、司法机关、商业保险公司提供病案服务。医院可以按物价部门的规定收取合理的服务费用，直接创收。

4.        加强科教研提升医院软实力

病案是非常宝贵的医学资源，很多的科研课题需要利用大量病案。但是，纸质病案查阅不便，会严重阻碍医院科教研工作的开展。病案数字化以后，医护人员可以在工作站上检索病案，建立科研或随访项目，统计分析结果。数字化病案可以帮助医护人员提供研究水平和诊疗水平，从而提升这个医院的软实力。

7.       计划

7.1    数字化加工

目前，按照医院每月出院按5500份计算，平均每份40页左右

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