目录
第1章项目背景 4
第2章项目需求分析 6
2.1 医院 6
2.2 社区卫生服务站 7
2.3 个人 7
2.4 疾病预防控制中心 7
2.5 卫生行政主管部门等 8
第3章糖尿病一体化管理信息系统 8
3.1 糖尿病风险评估系统 9
3.2 糖尿病专案管理系统 10
3.3 糖尿病患者自我管理系统 10
3.4 糖尿病管理绩效评估系统 11
第4章糖尿病信息共享与交换平台 11
4.1 平台公共服务 12
4.2 通信总线服务 15
4.2.1 HL7集成引擎 16
4.2.2 Web Service 中间件技术 18
4.3 临床文档共享系统 19
4.3.1 概述 19
4.3.2 临床文档共享系统的特色 20
4.3.3 基于IHE-XDS的区域医疗文档共享交换技术架构 21
4.4 患者索引管理系统（EMPI） 24
4.4.1 概述 24
4.4.2 EMPI功能 25
4.5 双向转诊系统 28
4.5.1 概述 28
4.5.2 双向转诊基本功能 29
4.6 糖尿病诊疗标准规范与知识库管理系统 30
4.6.1 概述 30
4.6.2 系统功能 30
4.6.3 功能特点 31
第1章 项目背景
30年来，我国糖尿病患病率增长近8倍，已达10％。目前全国逾4000万人患糖尿病，上海约有100万病人。糖尿病引发的慢性并发症可导致失明、肾衰、中风、心梗、截肢等严重后果，是致残、致死的主要原因。研究表明60％的糖尿病患者有慢性并发症，这不仅严重影响了生活质量，同时亦导致医疗费用的迅猛上升。如要遏止并发症发生发展，其有效措施就是要尽早检出糖尿病并及时进行并发症筛查，同时要良好地控制血糖。
社区卫生服务是城市医疗卫生体系的最基层网络，随着医疗卫生改革的推进及深入，其在公共卫生和基本医疗服务中发挥着越来越重要的作用。为此，在社区进行糖尿病的防治已成为社区卫生服务中心的重要任务之一。然而社区糖尿病防治的效果似乎不太理想，主要表现为：一是血糖控制达标率低，仅为10％，与三级医院的50％相比，差距很大。二是慢性并发症筛查率极低，因此当患者因症状明显而来大医院就诊时，往往已进入了晚期。形成这种现状的原因与社区医务人员缺乏糖尿病的专业理论知识；未能规范掌握糖尿病筛查、诊断及治疗的方法；缺少糖尿病综合管理的团队；对居民尚未开展糖尿病知识教育有关。
上海交通大学附属第六人民医院建于1904年。20世纪五十年代末周永昌教授等开创了超声医学事业，被誉为“中国超声诊断发源地”。1963年陈中伟教授、钱允庆教授等在我院成功施行了国际医学史上第一例断肢再植手术，从此医院被誉为我国断肢再植的摇篮。1978年，于仲嘉教授研究成功“手或全手指缺失的再造技术”，荣获国家发明一等奖。1980年林超鸿教授成功培养了我国第一株胃癌细胞株。2003年，项坤三教授因长期从事及参与世界第一个青年起病的成人型糖尿病致病基因染色体定位和世界第一个2型糖尿病相关基因的研究，并首次在国内发现了线粒体基因突变糖尿病而当选为中国工程院院士。2007年3月，上海第六人民医院率先在国内创建了医院—社区糖尿病一体化管理的模式，制定了将糖尿病并发症筛查率、血糖控制达标率和居民糖尿病知识知晓率(“三率” )在原来基础上提高10-30％的目标。通过在曹杨社区卫生服务中心实践，提高了社区糖尿病综合防治的能力。仅1年多时间，使纳入管理的1000余例糖尿病病人，慢性并发症筛查率从9.92％上升到42.6％；血糖达标率从8.9％提高到31.7％；糖尿病知晓率从60％提高到90％。随后该模式在真如社区卫生服务中心推广。社区糖尿病血糖的达标率得到快速提升，真如镇2009年6月统计显示，对已建档的糖尿病患者，其中916例随访管理了6个月，血糖达标率（糖化血红蛋白〈6.5％)从管理前的20％上升为31％。
通过上海6院的研究和实践表明，在糖尿病的防治中，医院和社区都要立足于自己的功能和定位，制定出量化可行的规范管理的措施及流程。在执行过程中，以病人为中心，紧紧相扣，流程通畅，无缝连接，必然会提高糖尿病的防治效能。2010年糖尿病“医院—社区”无缝对接管理模式被卫生部作为向全国推广的“典范”。
卫生部疾病预防控制局制定了糖尿病管理模式推广项目实施方案，选定了辽宁、黑龙江、上海、浙江、重庆5个省（市）开展糖尿病管理模式推广项目。其目标是推广糖尿病一体化管理的成功经验，建立具有本地区特色的综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构合理分工、密切协作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。具体目标有：
1、建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的糖尿病一体化管理。各项目点与管理前相比，管理后糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。
2、开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并发症的发生。
3、建立糖尿病防、治、研信息管理平台，实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿病防治工作、卫生经济学评价提供基础数据。
上述三个目标的实现，均有赖于计算机网络系统平台为手段。出于这个目的，上海6院以降低糖尿病病残率、并发症率、降低病死率以及提高糖尿病患者生活质量为目标，从建立糖尿病健康档案入手，建立糖尿病风险评估指标体系，开发基于体检健康档案和就诊信息等的糖尿病风险评估系统，为糖尿病患者建立面向个人的专案管理系统以及患者自我管理系统，建立健康教育系统和人群健康干预指导系统，并从其它系统采集患者的医疗记录，从而使糖尿病管理贯穿慢性病预防、发现、跟踪干预、治疗、康复的全过程；并探索建立糖尿病管理绩效评估系统，全面掌握糖尿病发病趋势、费用、管理效果等多方面情况，建设覆盖医院、社区卫生、疾病控制、卫生行政主管部门的“统一高效、连续系统、资源共享、防治结合”的糖尿病一体化管理信息系统。
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