构建网上预诊平台再造医院门诊流程
摘要：以病人为中心，充分利用现代通讯手段与网络互联技术，将医院门诊系统延伸到患者身边。设计的网上预诊平台，将病人挂号、医生网上预诊、看诊与预约检查融合在一起，将医生问诊与诊室看诊进行分离。网上预诊是传统看诊模式的补充，它从根本上改变传统的就诊流程，从而大大提高医院运转效率，大大减轻患者看病成本，最大程度减少患者在医院候诊与检查时间。充分利用有限的医疗硬件与人才资源，提高医疗服务水平，扩大医疗服务范围，开辟一种崭新的医疗服务模式。
关键字：网上预诊 门诊流程优化 医患交流
1传统门诊流程分析
1．1患者看诊流程
目前在门诊流程与相应系统，是建立在传统医院内部管理模式下，产生的门诊信息管理系统。目前中国大多数医院的门诊仍沿袭自然流程模式，彼此非常相似，基本流程如下：
1．1．1普通流程：患者从家中出发到医院：排队挂号、候诊、看医生，医生根据看诊开出检查检验单据、排队交费、候检、检查或检验、等待结果、拿到结果看医生、排队交费、排队取药或做治疗等。
1．1．2特殊流程：有的患者看医生后，不需要做进一步治疗或建议转其它医院治疗时，看医生后就直接回家。有的是常年慢性病，只需要医生开药。
目前在各大医院，由于患者众多。普通看诊流程病人由于各种原因（无空腹、B超、CT、镜检需要候检排队），不能当天完成检查，造成患者多次往返医院。
患者往往为了一次看诊，需要多次并早早来到医院。各种排队、候诊和候检、交款取药，占据患者大部分时间。对于外地求医患者，由于当天不能得到结果，造成看病成本大幅度提高。各大医院人满为患，运行效率低下，如何为病人提供良好的门诊服务，几乎困扰着所有的医院管理者。
传统诊疗流程已不能满足患者的需求，诊疗流程的改造已成为近年来医院管理者普遍关注的课题[1]。
1．2医生看诊流程
医生与患者看诊的过程，实际就是一个信息交流沟通的过程，医生通过交流了解患者病情，制定诊疗计划。患者通过交流，表述自身病情，对自身的病情有所认识。传统的看诊模式，就是医患双方在医院诊室进行互动沟通。
医生的看诊流程一般通过：问诊、望诊、听诊、触诊，中医还需要切诊，初步诊断病情。再通过各种医疗仪器设备的辅助诊断结果，制定治疗方案：开具处方、治疗单或入院治疗。具体流程图如下：
由上图所示，从目前医生实际看诊流程得到，对于某些专科与某类患者不需要进行触诊、听诊或通过仪器望诊，就可以开立辅助检查单或直接用药治疗。
2基于网上预诊的门诊流程设计
由于辅助诊断技术的不断发展，医生通过各种辅助诊断结果综合分析，就可以得到治疗方案，对症下药。很多科室专业与疾病的诊断，不需要触诊与听诊就可以实现。
网上预诊实际上，就是将问诊与不借助仪器的望诊，借助各种通讯手段，延伸到患者身边。医生可以随时随地利用各种终端，借助网上预诊平台了解患者预诊挂号情况，并及时与患者沟通，具体流程如下：
2．1患者预诊流程
2．1．1预诊申请：患者登录医院网页，选择医生，了解医生简介、预诊时间、坐班情况、预诊排队情况。申请预诊登记：包括病人姓名、性别、年龄、联系的手机号码等；录入病情描述，上传在其他医院做过与本次疾病相关检查治疗的资料。纸质资料可以通过数码像机照像得到的图像文件。此时也可以将病人身体病症的照片或录像资料传递到网上。上传资料文本类型分为： jpg图像、Word文档、avi或wmv等视屏文件、DICOM影像文档等。
2．1．2预诊费用支付：为了防止网上游民对系统的干扰，并尊重医生的工作，网上预诊实行有偿服务。患者可以通过手机或网上银行进行预诊费用支付，并返回预诊验证码。
2．1．3网上看诊：得到医生预诊短信或临到预诊时间时，患者进入医院网站，按预诊按钮，输入预诊验证码，进入医患交流沟通窗口。医生通过预诊平台选择此患者后，系统弹出沟通窗体。患者可以使用文字、语音、视屏、传递图像与医生沟通。看诊后，医生会对患者做出以下回复：
2．1．3．1看诊预约：患者需要先到医院诊室看诊，才能确定辅助检查方案。此时，医生或患者进行预约挂号页面，进行分时段预约挂号。
2．1．3．2检查预约：患者与医生网上问诊沟通时，就可以确定检查与检验方案，医生开出申请单。对于需要预约检查的项目，系统接入医院预约检查排队系统，得到检查时间。若患者得到结果需要看医生时，还需要进行看诊预约。
2．1．3．3入院预约：医生与患者问诊沟通，并查阅患者传递以往的检验检查结果后，得出需要入院治疗时。若医院床位紧张时，患者可以进入入院预约窗体，进行入院预约登记。
2．1．3．4转诊转科：医生与患者问诊沟通，发现本医院不能解决后，提出建议，结束本次预诊。若发现可以让本院其他医生解决时，在患者的同意后，进行转科处理。
2．1．4费用支付：医生开具申请单后，可以通过预诊平台的网银支付功能，支付检查费用与看诊预约费用。对于只需要继续看诊的患者，可以直接通过手机支付。支付成功后，系统返回取单据或挂号票二维码到手机上。
对于没有支付检查单据的患者，不能得到医院预约检查排队系统的检查时间。
2．1．5网络电话：由于某种原因，患者无法上网，预诊平台医生，可以通过预诊平台的网络电话功能，实现网络与患者手机的沟通。
预诊结束后，患者可以对本次预诊结果进行打分评价。
若由于医生原因，患者在预诊申请后无法得到医生网上预诊沟通时，三天后，系统自动将预诊费用返回患者。
2．2医生网上预诊流程
2．2．1短信提示：医生可以开启短信提示功能，当患者预诊登记时，及时提示医生登录预诊平台处理。
2．2．2登录预诊平台：由于医生在网上预诊的行为必须得到医院的许可，登录的医生必须在医院HIS系统注册的医生。另外在网上预诊过程中，医生需要记录预诊病历，开具检验检查单，所以必须与CA认证服务器联接，进行身份认证登录，与在产生的电子病历与处方上进行数字签名。
2．2．3预诊：医生登录后，得到预诊患者列表，查询患者登记时的各种资料，了解病人基本病情，可以使用专业的图像浏览器，浏览分析影像或录像资料。通过短信或网络电话通知患者上线进行交流沟通。在交流过程，还可以让患者传递各种影像资料。根据交流结果，开具检验检查单。
2．3预诊监察
由于医生的预诊必须得到医院的监管，并规范医生网上预诊行为。预诊期间产生的资料（预诊病历、处方、患者传递资料、交流语音与视屏），患者对预诊结果评价等，需要存档备案，供监督部门事后审查。
2．4患者医院就诊流程
实现了网上预诊，并进行了网银支付后，患者到医院就诊时，流程就简化很多。患者通过手机得到预约检查与预约挂号的短信服务。也可以登录医院网站中的检查或候诊排队叫号界面，实时了解当前排队情况，来控制到医院的时间。
对于某些疾病的普通患者，只需要按流程图中的绿色箭头路线进行就诊，一次看诊就可以完成门诊就诊过程。
患者根据手机短信预约时间到达医院，在医院自助设备刷就诊卡，再通过手机二维码读卡机，得到挂号票与预诊时医生开具的，带有医生电子签名检查检验申请单；若已在网上付费，只要在预定时间到检查科室做检查即可；当天可以得到结果到诊室看诊，否则根据短信返回检验检查结果决定是否就诊；医生根据预诊情况与检验检查结果开具处方、治疗单或建议入院。
2．5网上预诊适用范围分析
网上预诊就诊流程，由于不能触诊、听诊与需要通过仪器的望诊，并不适用医院所有专科。对于急性病患者人群也不适用，但比较适用慢性病患者复诊的需要。适用那些已在当地做了大量检查与治疗，并治疗效果不佳病人的部分疑似病历。
适用专科：有消化内科、神经内科、内汾泌科、肾内科、血液内科、放射科、骨科、神经外科、泌外科、皮肤科等部分疑似病历。
不适用专科：中医科、妇产科、小儿科、眼科、口腔科、五官科、直肠科。
3医疗网站与网上预诊的区别
为了配合医院的宣传，很多医院都在互联网上建立了医院网站，在医院的网页上加入医疗宣传、科室专家介绍、预约挂号等服务项目，有的还开设的网上论坛、在线咨询等业务。有的开立了网上诊室[2]，直接通过网络给患者下诊断开处方。
目前这些网上交流平台都是一个独立系统，没有与医院医嘱、预检系统接口，不能在网上交流时生成辅助检查申请单，医患双方都没有得到确实的好处。
由于基于网上的医疗诊断与治疗行为不能得到有效的监管，卫生部明在《互联网医疗保健信息服务管理办法》中指出，“提供互联网医疗保健信息服务的网站不得从事网上诊断和治疗活动，非医疗机构不得在互联网上储存和处理电子病历和健康档案信息”。这当中的“提供互联网医疗保健信息服务”的网站本身就没有行医资质，必然“不得从事网上诊断和治疗活动”。
但在基于网上预诊的门诊流程设计中可以看出，网上预诊是医院网站功能的延伸，也是医院门诊系统的延伸。医生的预诊行为是被医院认可。医生只是通过网上问诊与病人历史资料的查阅基础上怀疑某一疾病，出具进一步诊断辅助检查单据。用药处方与治疗单据的开立，还需要患者到医院诊室完成。
4网上预诊平台设计
网上预诊平台系统由网络、硬件设施与应用系统组成，网络由医院局网通过防火墙技术与公网构成一体。医患双方通过医院网站引入预诊平台。
4．1医生预诊平台：医生登录平台后，进入以下窗体
医生选择某一患者，点击上传记录，系统根据文件类型，利用不同工具，打开对应文档。对DICOM格式文档，系统提供分析功能。
问诊交流：医生选择在上线患者后，可以点击交流按钮，系统进入问诊窗口与患者交流。
病历：此页面提供病历书写功能。
医嘱：此页面提供医生开具辅助检查申请单功能。
问诊记录：此页面保存与患者互动交流时产生的文字、图像、语音、视屏信息，供医生事后参考与备案。
短信：对未上线的患者，医生可以使用此按钮，发送短信，提示患者上线。
网上电话：对未上线患者，医生可以利用网上电话进行语音交流。
转科：将选中的患者转到其他医生进行预诊。
4．2医患沟通交流窗口：
医患双方通过此窗口进行互动交流，双方可以使用文字、截图、语音、视屏、文件传递等功能。医生还可以在此窗口中写病历下医嘱，患者可以同步看到医生书写的病历与医嘱。
4．3患者预诊：患者接受医生预诊，按动医院网站提供了预诊交流功能按钮，输入预诊验证码，系统进入医患沟通交流窗口。
患者或家属使用语音、视屏进行病情沟通，患者或家属在医生的指导下进行身体触摸并将反映告之医生，也可以在医生指导与家属的协助下，使用数码像机采集身体病症影像传递给医生。
4．4系统接口：由于此系统是医院门诊系统的延伸，此系统需要与医生注册、项目字典联接并与CA认证接口；与预约挂号、预约检查排队接口；门诊医生站与此系统需要互通病历与医嘱，并与单据交费数据接口；医院检验与检查系统需要将结果传递给此平台。
5应用效果分析
网上预诊平台若在各医院实现后，将产生以下效果：
5．1缩短患者就诊时间：通过网上预诊，有些患者在预诊时就可以得到各种检验检查申请单。通过网上银行支付申请单费用后，对需要预约的检查项目，系统自动安排检查时间。患者根据检查要求，按时到医院自助机上获取检验检查单据，到相关科室做检查，结果出来后看医生，当天可以得到治疗。若检查检验结果当天不能得到，系统会将结果发布的网上或手机上。
5．2节省患者看诊成本：对于患有疑难杂症的病人，时常出现有病乱投医的现象，即浪费了时间，延误了病情，又加大了看病成本。各医院预诊平台建立后，患者可以通过各医院预诊平台，与医生的交流结果，比较就诊方案，选择就诊医院，减少盲目就医，大大减轻患者看诊负担。预诊登记时，将当地产生的各种检查影像或录像资料上传供医生查阅，提高诊断疾病诊断率。
5．3提高医生看诊效率：医生在对病人预诊时，通过视屏问诊、查阅患者历史信息，会对患者病情有一个初步认识。患者到医院就诊时，只再需要进行相关检查就可以确诊。若在预诊时可以开具检查检验申请单时，病人一次到诊室看医生就可以得到治疗方案。从而大大缩短看诊时间。
医生可以利用空闲或休息时间完成预诊，从而大大提高医生看诊的灵活性，提高了医生的收入。
通过预诊帮助患者正确选择就诊科室，避免不必要转科，及时发现患有传染病的患者，减少院内交叉感染。对进一步诊断的病人进行过滤，从而大大提高看诊效率。
提高医生看诊效率，将为医院带来巨大的社会与经济效益。因此，“高效”的背后需要医院信息化的规划者和建设者不断努力与不断进取[3]。
5．4改善就诊环境：由于在预诊时，系统为患者制定了预检或看诊时段，患者按时到医院就诊或检查，从而大大减少了患者在医院等候时间，减少医院人流量。系统还可以根据检查检验的需要空腹项目检查的患者，自动分配到不同时段，平衡门诊流量。
5．5保护患者隐私就诊：对于需要保护本人病情隐私的患者来说，网上预诊平台也是一个很好的选择。
5．6规范网上诊疗行为：各医院预诊平台的建立，将医生的网上诊疗行为纳入医院信息平台进行监管，从而规范网上诊疗行为，减少医疗纠纷，从根本上杜绝无证网上行医的江湖骗子。
区域医疗平台建立后，患者使用健康卡进行预诊登记，患者在各医院看诊资料自动提供给医生查阅。患者通过健康卡在的银行帐号进行预诊与预约挂号费、检查申请单费用支付，大大方便患者。
网上预诊平台打破了传统单一的医生看诊模式，是传统就诊模式的补充，是一种新生事务。医患双方是否能接受这种预诊模式，需要一个认识与适应过程。但随着网络技术不断进步，硬件设备不断升级，预诊平台在实践中的不断完善，预诊平台最终将成为医患双方不可缺少的看诊交流工具。
武汉大学中南医院信息中心
商建国
2012-10-05
参考资料：
[1]杨骅，李静等. 创新门诊服务流程 建设人性化门诊部.
中国医院 2009.12 13卷第12期67页
[3]李海阳.浅谈医疗工作的高效 中国数字医学 2010，9（B）3
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