北京大学人民医院的。
北京大学人民医院
医疗知情同意书汇编
主编：王 杉 黎晓新
二零一零年三月
《医 疗 知 情 同 意 书 汇 编》 编委会
主 编：王 杉 黎晓新
编 委：（以章节先后为序）
何权瀛 高占成 王 俊 胡大一 汤楚中 张小明
刘玉兰 魏 来 黄晓军 纪立农 栗占国 高旭光
张庆俊 王 梅 王晓峰 魏丽惠 王建六 沈 浣
姜保国 吕厚山 郭 卫 刘海鹰 刘桂兰 王少杰
张建中 杨拔贤 冯 艺 安友仲 冷希圣 朱继业
叶颖江 黄 迅 杨德启 黎晓新 余力生 高承志
冯国平 杜湘柯 伍少鹏 王 茜 田文沁 沈丹华
责任编辑：张海澄
法律顾问：崔振德
编 务：赵红梅 邓 芒 孙 薇 付 瑶
目 录
第一篇 公共告知部分 1
1、入院须知 1
2、入院宣教 3
3、授权委托书 5
4、病危病重通知书 6
5、输血/血液制品治疗知情同意书 8
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 10
7、拒绝或放弃医学治疗告知书 11
8、自动出院或转院告知书 13
9、劝阻住院患者外出告知书 15
10、尸体解剖告知书 16
第二篇 临床分科部分 17
第一章 呼吸系统 17
第一节 呼吸系统通用知情同意书 17
1、肺癌化疗知情同意书 17
第二节 呼吸科 19
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 19
2、抗结核治疗知情同意书 21
3、内科胸腔镜手术知情同意书 23
第三节 胸外科 25
1、胸腺切除手术知情同意书 25
2、纵隔镜手术知情同意书 27
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 29
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 31
5、食管切除手术知情同意书 34
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 37
7、硬质气管镜手术知情同意书 40
8、胸腔闭式引流术知情同意书 43
第二章 循环系统 45
第一节 心内科 45
1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 45
2、心导管诊疗知情同意书 48
3、心包穿刺检查治疗知情同意书 50
第二节 心外科 52
1、瓣膜心脏病手术知情同意书 52
2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 55
3、先天性心脏病手术知情同意书 58
4、心包疾患手术知情同意书 61
5、心脏异物探查知情同意书 63
6、心脏肿瘤手术知情同意书 65
第三节 血管外科 67
1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 67
2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 69
3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 71
4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 73
5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 75
6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 77
7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 79
8、下肢截肢术知情同意书 81
9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 83
10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 85
11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 87
12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 89
13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 91
14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 93
15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 96
16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 98
17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 100
18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 102
19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 104
20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 106
第三章 消化系统 108
第一节 消化内科 108
1、胃镜检查知情同意书 108
2、肠镜检查知情同意书 110
3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 112
4、内镜下扩张知情同意书 114
5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 116
6、三腔二囊管置入术知情同意书 118
7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 120
8、诊疗ERCP知情同意书 122
9、内镜下支架置入知情同意书 125
第二节 肝病科 127
1、腹水回输知情同意书 127
2、人工肝血浆置换术知情同意书 129
3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 131
第四章 血液系统 133
1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 133
2、供者骨髓采集术知情同意书 135
3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 137
4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 139
5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书 141
6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 143
7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书 145
第五章 内分泌系统 147
1、糖尿病诊疗知情同意书 147
第六章 风湿免疫系统 150
1、关节腔穿刺术知情同意书 150
2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书 152
3、免疫净化治疗知情同意书 154
4、免疫抑制剂治疗知情同意书 156
5、生物制剂治疗知情同意书 158
6、组织活检术知情同意书 160
第七章 神经系统 162
第一节 神经内科 162
1、周围神经活检知情同意书 162
2、骨骼肌活检知情同意书 164
3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 166
4、脑血管造影（DSA）知情同意书 168
5、锥颅血肿清除术知情同意书 170
第二节 神经外科 172
1、动脉瘤夹闭术知情同意书 172
2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 174
第八章 泌尿与男性生殖系统 176
第一节 肾内科 176
1、腹膜透析知情同意书 176
2、腹透透析置管术知情同意书 178
3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 180
4、肾穿刺活检术知情同意书 182
5、免疫抑制剂治疗知情同意书 184
6、血浆置换知情同意书 186
7、血液透析知情同意书 188
第二节 泌尿外科 190
1、膀胱部分切除术知情同意书 190
2、膀胱镜检术知情同意书 192
3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 194
4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 196
5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 198
6、膀胱造瘘术知情同意书 200
7、包皮环切术知情同意书 202
8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 204
9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 206
10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 208
11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 210
12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 212
13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 214
14、睾丸根治性切除术知情同意书 216
15、睾丸扭转探查手术知情同意书 218
16、活体取肾术知情同意书 220
17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 222
18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 224
19、经尿道前列腺电切术知情同意书 226
20、经尿道液电碎石术知情同意书 228
21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 230
22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 232
23、精索静脉高位结扎术知情同意书 234
24、静脉肾盂造影检查知情同意书 236
25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 238
26、肾癌根治术知情同意书 240
27、肾穿刺造瘘术知情同意书 242
28、肾囊肿开窗术知情同意书 244
29、肾盂逆行造影检查知情同意书 246
30、双侧睾丸切除术知情同意书 248
31、同种异体肾移植术知情同意书 250
32、阴茎癌根治术知情同意书 252
33、阴茎部分切除术知情同意书 254
第九章 女性生殖系统 256
第一节 妇科 256
1、妇科检查/治疗知情同意书 256
2、妇科手术知情同意书 258
3、异位妊娠诊疗知情同意书 260
4、宫颈活组织检查术知情同意书 263
5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 265
6、妇科肿瘤化疗知情同意书 267
第二节 产科 271
1、剖宫产知情同意书 271
2、脐静脉穿刺术知情同意书 273
3、绒毛取材术知情同意书 275
4、产前血生化筛查知情同意书 277
5、新生儿听力筛查知情同意书 278
6、羊膜腔穿刺术知情同意书 279
7、阴道分娩知情同意书 281
第三节 计划生育科 284
1、放置宫内节育器手术知情同意书 284
2、宫腔镜手术知情同意书 286
3、取出宫内节育器手术知情同意书 288
4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 290
5、药物流产知情同意书 292
6、中期妊娠引产手术知情同意书 294
第十章 骨骼系统 296
第一节 创伤骨科 296
1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书 296
2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书 298
3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书 300
4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书 302
5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 304
6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 306
7、股骨干骨折手术知情同意书 308
8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书 311
9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书 314
10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 317
11、内固定取出术知情同意书 319
第二节 骨关节科 321
1、骨科有创检查和治疗知情同意书 321
2、关节镜手术知情同意书 323
3、人工髋关节置换术知情同意书 325
4、人工髋关节翻修术知情同意书 327
5、人工全膝关节置换术知情同意书 329
6、人工全膝关节翻修术知情同意书 331
第三节 骨肿瘤科 333
1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 333
2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 335
3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 337
4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书 339
5、中心静脉置管及化疗知情同意书 341
第四节 脊柱外科 343
1、脊髓造影知情同意书 343
2、脊柱矫形手术知情同意书 345
3、颈椎前路手术知情同意书 348
4、颈椎后路手术知情同意书 351
5、胸椎后路手术知情同意书 354
6、腰椎后路手术知情同意书 356
7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书 359
第十一章 儿科 361
1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 361
2、早产儿病情与治疗知情同意书 363
第十二章 中医科 365
1、针刀闭合性手术知情同意书 365
第十三章 皮科 367
1、皮肤斑贴试验知情同意书 367
2、二氧化碳激光治疗知情同意书 369
3、紫外线治疗知情同意书 371
4、冷冻/微波治疗知情同意书 373
5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书 375
6、激光脱毛知情同意书 377
7、激光美容治疗知情同意书 379
第十四章 麻醉科 381
1、麻醉知情同意书 381
2、麻醉/辅助镇静知情同意书 384
第十五章 重症医学科（ICU） 386
1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书 386
2、血液净化知情同意书 388
3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书 391
4、ICU患者使用一次性物品知情同意书 393
第十六章 普通外科 395
1、腹腔镜手术知情同意书 395
2、LC知情同意书 397
3、胆管探查手术知情同意书 399
4、胆管系统手术知情同意书 402
5、腹膜后肿物手术知情同意书 405
6、部分肝脏切除手术知情同意书 407
7、肝脏手术知情同意书 411
8、肝脏移植手术知情同意书 415
9、门静脉高压症手术知情同意书 418
10、疝手术知情同意书 420
11、胃十二指肠手术知情同意书 422
12、肠道手术知情同意书 425
13、结直肠手术知情同意书 427
14、阑尾手术知情同意书 429
15、胰腺癌手术知情同意书 431
16、脾手术知情同意书 434
17、甲状腺手术知情同意书 436
18、乳腺手术知情同意书 439
第十七章 眼科 441
1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书 441
2、白内障人工晶体手术知情同意书 443
3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 445
4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 447
5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书 449
6、黄斑裂孔修复术知情同意书 451
7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书 453
8、角膜手术知情同意书 455
9、结膜手术知情同意书 457
10、泪道手术知情同意书 459
11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书 461
12、青光眼手术知情同意书 463
13、视网膜脱离复位术知情同意书 465
14、眼外伤缝合术知情同意书 467
15、斜视矫正术知情同意书 469
16、上睑下垂矫正手术知情同意书 471
17、眼外伤玻璃体手术知情同意书 473
18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书 475
19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书 477
20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书 479
21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书 481
22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书 484
23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书 486
24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书 488
25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书 490
26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书 492
27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书 494
28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书 496
第十八章 耳鼻喉科 498
1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 498
2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 500
3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 502
4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书 504
5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书 506
6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书 508
7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书 510
8、扁桃体切除术知情同意书 512
9、电子耳蜗植入术知情同意书 514
10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书 516
11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 518
12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 520
13、颈部肿物切除术知情同意书 522
14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 524
15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书 526
16、声带息肉或病变切除术知情同意书 528
17、外鼻肿物切除术知情同意书 530
18、腺样体切除术知情同意书 532
19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 534
第十九章 口腔科 536
1、拔牙手术知情同意书 536
2、牙周手术知情同意书 538
3、口腔正畸知情同意书 540
4、口腔科治疗知情同意书 542
5、口腔种植修复治疗知情同意书 544
第二十章 医疗美容科 546
1、医疗美容科手术知情同意书 546
2、睑袋切除手术知情同意书 548
3、隆鼻手术知情同意书 550
4、隆颏手术知情同意书 552
5、内眦开大手术知情同意书 554
6、微创腋臭切除术知情同意书 556
7、脂肪抽吸手术知情同意书 558
8、肿物切除手术知情同意书 560
9、重睑手术知情同意书 562
第二十一章 放射科 564
1、CT增强检查知情同意书 564
2、MRI增强检查知情同意书 566
3、放射科介入诊疗知情同意书 568
4、肾盂造影检查知情同意书 571
第二十二章 放疗科 573
1、放射治疗知情同意书 573
第二十三章 核医学科 575
1、131碘核素治疗知情同意书 575
2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书 577
第二十四章 各科通用知情同意书 579
1、胸腔穿刺术知情同意书 579
2、腹腔穿刺术知情同意书 581
3、腰椎穿刺术知情同意书 583
4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书 585
5、骨髓穿刺/活检术知情同意书 587
6、肝脏穿刺术知情同意书 589
7、（ ）手术知情同意书 591
8、手术中冰冻切片检查知情同意书 593
9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书 594
10、深静脉置管术知情同意书 596
11、气管插管和机械通气知情同意书 598
12、气管切开术知情同意书 600
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