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资源介绍 |
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介绍一种通用的医保接口
刘郑天① 杨柳① 郭璐①
①湖北省应城市人民医院，432400，湖北省应城市蒲阳大道25 号
摘 要 通用医保接口是根据就医类别确定管理机构、区域性质、单位种类中的人员性质、
个人档案和历史记录，建立相应的业务规则，制定标准模板、目录业务，进行门诊规则映射、
住院规则映射并管理历史数据，使医保信息系统与医院信息系统实现数据共享，确保数据的
统一性，实现参保病人的医疗费用在医院进行实时结算，医保中心可对定点医院提供的服务
项目和收费情况进行及时监督，并可对所发生的医疗费用信息进行汇总、分析。达到完美的
统一。
关键词 医保接口 映射 模板
随着国家医疗保险事业的发展及卫生体制改革的深入进行，如何按照医保规
定内容将医院信息管理系统和医疗保险系统结合成一个完整的有机体，就成为医
院信息系统建设的重点工作。随着医保政策的逐步执行，越来越多的医院要求实
施医保。医保的实施已成为医院信息管理系统中一个很重要的组成部分。从某种
意义上讲，医保实施的好坏也已经直接影响了医保政策执行的进度和效果。
由于医保政策的复杂性，再加上政策有很大的地区差异。在实施过程中，软
件设计人员遇到了很多比较复杂或很难于解决的问题。由于医保政策一般都是刚
刚制定出来不久，所以在实施的过程中，经常会遇到修改政策的过程。这在一定
程度上给软件设计和实施增加了不少的难度。同时，也导致医保接口软件设计上
的不确定性，直接的后果是可能导致很多的重复劳动。
结合前面很多医保实施成功的经验和失败的教训，本人对医保接口设计过程
中好的方法进行了归纳总结，并根据《医疗保险接口功能规范》，给出一种比较
完善的设计解决方案，可帮助软件接口设计人员比较规范地实施医保接口。现将
此设计方案推广给大家。
1 系统分析
1.1 系统对象
1.1.1 管理机构 社保局、医保局、商业保险公司；处于过渡阶段的各级公费医
疗管理办公室。
1.1.2 医疗机构 各级医院、各类社会医疗联合体、各种药店。
1.1.3 就医人群 享受社会医疗保障系统服务的各级各类单位及个体。
1.2 对象行为
1.2.1 管理机构 按不同的医保类别所对应的医疗服务需求，将就医人群划分为
若干类别，对不同的就医类别，制定相应的医疗服务规则。
1.2.2 医疗机构 依据管理机构的政策规定，对不同类别的就医者个体，按相应
的医疗服务规则提供医疗服务。
1.2.3 就医人群 持相关管理机构下发的各类证件，到指定医疗机构就医。
1.3 系统目标 实现对象行为中确定的有关医疗机构的业务流程。
1.4 实现方法 建立以下数据对象：就医人员类别，就医者个体，服务规则；建
立以下映射关系：就医者个体←→就医人员类别，就医人员类别←→服务规则。
2 系统设计
表1 Tab_Pe_Type <就医人员类别代码表>
功能与说明：保存就医人员类别的集合，就医人员类别依据管理机构制定的
政策文件划分确定；就医人员类别组合分类代码（管理机构、行政区域、单位、
人员性质）的保存与维护；Pe_Type_Code 的结构（见图1）。
图1 Pe_Type_Code 结构示意图
Pe_Type_Code 中各分组代码的录入由Pe_Type_Gp 来控制：Pe_Type_Gp='1'
时，录入码长=1，实际码长=1；Pe_Type_Gp='2'时，录入码长=2，实际码长=3；
Pe_Type_Gp='3'时，录入码长=5，实际码长=8；Pe_T |
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