目 录
第一章． 中联电子病历特点介绍 2
第二章．电子病历存在的技术难题 3
第三章. 电子病历实施方法 5
3.1病历应用模式分析 5
3.2大型综合医院实施特点 9
3.3中小医院电子病历实施特点 10
3.4实施方法 10
3.5实施过程中可能遇到的问题 12
第四章．病历实施操作说明 13
4.1、基础概念 14
4.2、病历定义 14
4.3、电子病历内容定义 16
4.4、常见病历的定义 22
4.5 范文定义 32
4.6.电子签名 35
4.7 电子病历操作 35
第五章．护理记录 37
5.1体温项目定义 37
5.2护理记录单设计 42
5.3护理记录操作 43
第六章．辅诊报告单设计 44
6.1 操作流程 45
6.2 设计事例 45
第七章 病案首页填写规范 48
7.1 住院病案首页填写要求 48
7.2 住院病案首页格式 56
第八章 电子病案管理 58
8.1电子病案审查 59
8.2电子病案借阅 63
8.3电子病案评分 64
第一章． 中联电子病历特点介绍
1、电子病历带来的好处
1.1 确保了病历书写的规范化及标准化
传统手写病历虽然有统一的首页、书写格式和规范，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范，而通过计算机的统一管理，电子病历格式更易实现模式化、规范化，如病历的版面格式统一，字体类型和大小统一，专业术语的应用更科学，诊断更加规范，这些明显方便了阅读、会诊和检查等工作的进行。电子病历通过模板的规范化，使医生不易忽略入院记录中的既往史、过敏史、家族史，确保了平时病历书写中各种医疗制度的落实，同时对医院本身医疗质量、临床工作、学术水平、管理水平的提高均有不可低估的作用。
1.2 提高了临床医生的工作效率
手写病历是完全由临床医师用笔书写完成的，根据病历书写的规范，一份完整的病历包括入院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、首次病程记录等多项，前后重复地抄写大量相同的内容，使病历书写成为医生特别是实习医生、住院医生的沉重负担，每天必须花大量的时间用于书写病历，而用于观察病情和实际操作的时间相对很少，这无形中使诊疗水平打了折扣，不利于年轻医生的培养。繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况，WHO不久前公布了一项统计数字：约6%的病人发生错误的治疗，其中医生字迹潦草是导致护士和病人错误执行的主要原因，而电子病历将此类错误的发生率几乎降至零。电子病历的一大优点就是格式化地列出了各种记录中一些内容，如个人史、既往史及体格检查中一些具有共性的阴性体征，医生在书写时只需将发现的阳性体征记入即可，可简便进行粘贴复制功能，大大减少了许多重复的过程，将医生从繁重的病历书写中解决出来，提高了医生书写电子表病历的效率和质量，更有利于病案质量的监控。
1.3 提高了医疗质量
质控人员可以通过查阅各种病历的书写情况，并将一些病历修改的信息通过提示窗口发至科室或及时公布，保证了病历完成的时效性及准确性，从而在一定程度上杜绝了医疗事故的发生。
电子病历含有详尽的有关病人的病情、诊疗、过敏、检查和检验结果等的数据，使得医生确保病人得到最合理的检查治疗方案。
电子病历可以确保诊疗过程的连贯性、完整性和一致性，因为从门诊、急诊到病房，所有相关的医护人员看到的均是同一格式和内容的病人病历，这就确保了所有的诊疗方案均是在充分了解病人整个病情和既往病史后作出的，而不是仅仅依赖于某一专科医生对某一局部症状的孤立或片面的诊断。
1.4 降低了医疗费用
虽然纸张病历全面记录了病人本次住院的整个医疗过程，但对于门诊的诊疗情况，只是做了概括性的记录，同时病人出院、病历归档后，不便于医生随时查阅。电子病历详细记录了本次诊治信息，也包含了既往史、个人史等相关信息，等于为病人建立了一份健康档案，具有终身可依赖的保健价值；同时避免了不必要的重复性医疗检查、控制了医疗费用，减轻了患者经济负担。
同时医院管理层及战略决策制定者可以方便地从中提取各种分析数据，用于指导管理政策及经营战略的制定，智能化的电子病历还可用于患者服务，如社区的医疗管理、医疗电子商务、病人健康资料查询、患者满意度调查、患者的健康教育等。因此，电子病历不但在功能上满足纸张病历的功能，且提高了超载纸张病历的服务功能。
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