目 录
第一篇 病历书写规范
第一章 病历书写的基本要求…………………………………………………(1)
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求……………………………………… (3)
第三章 住院病历 ……………………………………………………………(5)
第一节 住院病历书写的内容和要求…………………………………(5)
第二节 各专科入院记录书写的要点 …………………………………(13)
1. 呼吸内科……………………………………………………………(13)
2. 消化内科……………………………………………………………(14)
3. 神经内科……………………………………………………………(15)
4. 心血管内科…………………………………………………………(15)
5. 血液内科 …………………………………………………………(16)
6. 肾病科………………………………………………………………(17)
7. 代谢与内分泌科……………………………………………………(18)
8. 急性中毒……………………………………………………………(18)
9. 感染性疾病科………………………………………………………(19)
10. 外科………………………………………………………………(20)
11. 普通外科…………………………………………………………(21)
12. 神经外科………………………………………………………… (22)
13. 骨科……………………………………………………………… (23)
14. 泌尿外科………………………………………………………… (27)
15. 心胸外科………………………………………………………… (28)
16. 乳腺外科………………………………………………………… (29)
17. 烧伤科…………………………………………………………… (30)
18. 整形外科………………………………………………………… (32)
19. 血管外科………………………………………………………… (33)
20. 妇科……………………………………………………………… (34)
21. 产科……………………………………………………………… (35)
22. 儿科……………………………………………………………… (36)
23. 新生儿科………………………………………………………… (37)
24. 耳鼻咽喉科……………………………………………………… (38)
25. 眼科……………………………………………………………… (40)
26. 颌面外科………………………………………………………… (41)
27. 皮肤科…………………………………………………………… (44)
28. 精神科…………………………………………………………… (45)
29. 肿瘤科…………………………………………………………… (47)
第三节 病程记录及其它记录 ………………………………………… (49)
第四节 医嘱和医嘱单 …………………………………………………(56)
第四章 住院病案首页填写说明 ……………………………………………(60)
第二篇 病案管理规范
第一章 病案管理组织基本要求………………………………………………(66)
第一节 病案管理组织架构和职责………………………………………(66)
第二节 病案科(室)的设置……………………………………………… (68)
第三节 病案科(室)的技术和质量要求………………………………… (69)
第二章 病案管理细则…………………………………………………………(70)
第一节 门诊病历的管理…………………………………………………(70)
第二节 住院病历的管理…………………………………………………(71)
第三篇 电子病历的基本内容和要求
第一章 总则……………………………………………………………… (78)
第二章 实施电子病历基本条件………………………………………… (78)
第三章 电子病历系统建设要求………………………………………… (79)
第四章 电子病历系统的基本功能……………………………………… (80)
第五章 电子病历系统运行与维护……………………………………… (82)
第六章 电子病历质量管理……………………………………………… (82)
第七章 电子病历管理…………………………………………………… (83)
第八章 电子病历系统的接口要求……………………………………… (84)
第九章 附则……………………………………………………………… (85)
附录一 表格式病历……………………………………………………………(86)
附录二 另立页的病程记录………………………………………………… (141)
附录三 体温表……………………………………………………………… (147)
附录四 精神病委托治疗同意书…………………………………………… (148)
附录五 住院病历评分标准………………………………………………… (150)
附录六 门（急）诊病历质量评定标准…………………………………… (153)
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