病历书写中存在的问题及其法律后果

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病历书写中存在的问题及其法律后果
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资源介绍
(一)影响病历记录真实性的问题
1.涂改现象突出:病历记录里有涂改痕迹的象比较普遍,个别病历里有多处涂改或1处涂改段达1行字以上,影响了病历的真实性。
2.随意书写病史:有个别医师在问诊时马马虎,在书写病历时随意捏造病史,如:一既往有多高血压病史现需手术治疗而住院的患者,在入院医师未仔细询问患者,而凭主观想象,在病历里编了“无高血压病”的病史。
3.计算机打印病历的“张冠李戴”现象:如,在未行手术的患者的病历里,出现了手术切口的描述又如,一男性患者的病历里,出现了月经史。这是个别大夫利用计算机的拷贝功能,将甲患者的病改写成乙患者的病历时,疏忽大意,导致内容矛盾失真。
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