面向医保的医嘱智能指引系统的开发与应用
赵霞①
田燕①
陈穗芬①
陈伟元②
① 广州军区广州总医院信息中心，510010，广州市流花路111 号
② 成都木老仁康软件信息有限公司，610041，成都市武侯区人民南路四段49 号
摘 要 目的：开发一套面向医疗保险患者的以临床医嘱智能指引信息系统。方法：使用嵌入式
对医嘱行为进行提示和监控，采用智能知识库对医保政策法规进行贯彻执行。结果：将医保政策
性法规对医嘱的监管由静态的被动的事后惩罚转向动态的实时的事前指引，将政策性法规的变化
及时地反映给临床一线的医嘱制定者。结论：系统使医院在医保政策范围内更好地为患者服务。
关键词 医嘱监控 智能 医保政策
1 引言
目前，全国各地先后出台了医保制度改革总体规划和实施方案，地级以上市基本
都已建立了基本医保制度，覆盖人群超过1 亿。实施医保后，患者最关心的就是治疗
效果与住院费用的报销比例。如果在整个诊疗活动中，医生不能在诊疗期间有效控制
医保范围内用药与治疗项目，势必会造成患者出院结算时自费项目增多，往往导致患
者拒付的现象发生。由于医保患者在院治疗期间，报销费用由医疗服务机构预先垫付，
医保中心定期地给疗服务机构下拨医保报销费用，患者一旦拒付，已经产生的治疗费
用，则会给医疗服务机构造成损失，最终落实到科室或医生造成个人经济利益的损失。
但药品和诊疗项目多达几千种，要让医生记住哪些是医保目录内的项目很困难，并且
医保政策相对较多、较复杂，医生对医保政策的理解程度有所不同，如果每次下达医
嘱前都去查对医保目录内的药品或诊疗项目以及相关的医保政策，必然会增加医生的
心理负担与工作负担。
针对这种情况，我院开发了一套面向医保患者以临床医嘱为源头的智能指引信息
系统，该系统将医保政策性法规对医嘱的监管由静态被动的事后惩罚转向动态实时的
事前指引，将政策性法规的变化及时地反映给临床一线的医嘱制定者，从而在医保政
策范围内更好的为患者做好医疗服务。
2 系统架构[1]
目前，国内医疗机构为满足医保系统的接入基本上采用了医保前置服务器和嵌入
式接口方式与原有的HIS 系统进行对接。医保中心根据本地区的医保政策，负责维护
基本医疗保险和工伤保险药品以及治疗项目目录。同时还负责审核参保人员报销费用
清单。
医嘱智能指引系统针对上述情况，将HIS 系统的药品数据、诊疗项目数据与医保
相关数据进行对接，医政管理门部通过后台的数据定义工具，根据政策性医疗法规定
义相关监控规则，通过前台工作站进行无缝衔接技术嵌套后，对医生下达患者治疗医
嘱或处方进行全方位的监控。同时，辅助医生在政策范围内进行治疗方案的决策支持。
图1 |
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