基于粗糙集的军队医院地方医保基金运行监管系统的研究
王继伟① 夏 挺① 韩雄② 杨毕辉① 吴业毅① 孙凤英①
基金项目：南京军区医学科技创新项目（编号09MA059）
①解放军第一七四医院，361003，厦门市文园路92－96 号
②南京军区联勤部卫生信息管理中心，210016，
摘 要 通过对医保政策的分析研究，建立了医保基金运行监管的指标体系，并采用计算机对各指标进行
监控，达到了从系统的角度解决当前军队医院各层次人员在医保基金使用管理决策时存在的信息滞后、
决策依据不足、决策信息不准及管理措施落后等问题的目的，医保基金得到了合理使用，实现了参保人、
医院和医保管理机构三方满意的目标。
关键词 军队医院 医保基金 运行监管 指标体系 粗糙集
1 背景
我国已有较多的省、市或地区实现了全民基本医疗保险，随着新医改方案的执行和社会
保障体系的进一步健全[1]，必将有越来越多的人群被纳入基本医疗保险范围，因此未来地方
医保病人将会成为大多数军队医院病人的主要构成部分。
首先面对越来越多的地方医保病人，对军队医院来说，如何处理好“面对战场、服务市
场”的关系，真正体现军队医院“姓军为民”是军队医院管理者必须面临的问题。
其次当前我国卫生资源有限性与新医改广覆盖要求之间的矛盾非常突出，客观上要求医
院必须合理使用医保基金。
而现实是当前大多数军队医院在地方医保管理特别是在医保基金运行管理中还存在决
策信息滞后、决策依据不足、决策信息不准及管理措施落后等问题。只有具备软件研发能力
的医院在这方面做得好一些，但离当前军队医院对地方医保管理的要求还有较大差距②③。
这些问题不解决将很难做到合理使用医保基金。最终导致两种结果，一是政策未用足，对参
保人的服务不足，医院和参保人均不满意；二是对参保人服务过度，浪费了卫生资源，医院
和医保管理机构同样不满意。
2 主要任务
2.1 研究目标 从系统的角度，通过信息化手段解决当前军队医院各层次人员（医院领导、
医务管理部门、医院医保管理部门及临床医务人员）在医保基金使用管理决策时存在的决策
信息滞后、决策依据不足、决策信息不准及管理措施落后等方面的问题。真正将军队医院的
地方医保管理从终末管理变为过程管理，既要保障医保基金得到合理有效的使用、控制医保
基金的使用风险，实现参保人、医院和医保管理机构三方满意，提高医院的医保管理决策水
平，又促进医疗质量和医院管理水平的提高。既要缓解当前我国卫生资源有限性与新医改广
覆盖要求之间的矛盾，又要处理好军队医院当前“面对战场、服务市场”的关系，实现医院
又好又快发展。
2.2 研究内容 本区范围内有驻地军队医院的城市（地区）医保管理政策的分析研究及医保
基金管理指标体系构建方法的研究。
地方医保基金运行管理指标体系应用计算机 |
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