支持CDA规范快速建档的弹性结构健康档案技术方案
梁志伟①②王永运②梁祖叶② 高飞③ 赖小平①②
基金项目：广东省中国科学院全面战略合作项目：私密型居民健康档案智能诊疗卡研发与应用（2009B091300012）， 广东省科技计厅和广东省东莞市政府广东省教育部产学研合作计划：共建中医药产业创新平台（粤产学研办字[2006]3号，东府办复[2007]32号）
①广州中医药大学，东莞广州中医药大学中医药数理工程研究院，510405，广州市机场路12号
②东莞广州中医药大学中医药数理工程研究院，523808，广东省东莞市松山湖科技产业园松科苑16栋三楼
③昆仑健康保险股份有限公司，100125，北京朝阳区朝阳公园路19号佳隆国际大厦8层
摘 要 目的：根据新医改政策及卫生部关于电子健康档案的建设方案和相关标准，提出支持标准和可扩展标记语言(Extensible Markup Language,XML)标准、符合临床文档结构（Clinical Document Architecture, CDA）规范原则、能快捷建档的健康档案技术方案。方法：1、遵照现行中国标准GB、GB/T、卫生部和国家中医药管理局近期发布政策标准规范，采用XML和CDA规范，针对健康档案涉及栏目及其填写内容，建立具有自解释能力和符合XML标准的CDA元数据，并集储于CDA资源库；2、通过弹性结构式电子健康档案(Flexible Structured Electronic Health Records ，FS-HER)系统，从CDA资源库导入相关结构的CDA，系统的文体为多个CDA构成的XML文档；3、采用DES算法和X.509协议处理CDA第三数据和抗抵赖的信息安全。结果：1、执行标准和规范的同时能快速组合构建包括电子病历在内的健康档案信息采集模板；FS-HER为“即见所得”式自由文本录入界面，可供现场实时导入或直接编辑CDA文档，能快捷地在CDA规范下弹性扩展个性化结构，统一了模板规范化与个性化和实时性的矛盾；FS-HER生成的由CDA集仍属于XML，并自含加密与签名属性。本技术方案有助于区域卫生跨平台互联互通的信息交换和安全保障。
关键词 健康档案 电子病历 临床数据结构 信息加密 信息安全
1 引言
随着新医改政策出台，涵盖社区乡镇的区域卫生医疗体系正逐步建立与加强，社会群众、健康管理与医疗机构相互之间的信息互联互通问题亟待解决。健康档案与电子病历即将成为医院信息系统的核心[1]。技术上如何有效寻求标准规范的信息交换协议支持电子健康档案信息互联互通，已成为学者当前研究热点
[2]。本文根据卫生部相关政策法规与技术标准，提出可支持全球信息网联盟(World Wide Web Consortium, W3C)发布的可扩展标记语言(Extensible Markup Language,XML) (以下W3C的XML简称XML)、并可依符合 CDA规范原则快速建档的弹性结构化健康档案技术方案，有助于我国新医改形势下卫生信息标准推广与应用。
2 方法与设计方案
2.1 CDA存储集库化 执行现行中国标准GB、GB/T、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历基本规范（试行）》(卫医政发〔2010〕24号）、《中医电子病历基本规范(试行)》（国中医药发[2010]18号）、《健康档案基本构架与数据标准（试行）》(40699)、《电子病历基本架构与数据标准（征求意见）》(42155) [3，4]，参照基于XML标准的CDA规范原则，结合本单位已通过广东省科技厅成果鉴定的“XML母子元素两层表示结构-内容及其代码法”[2002B3060702，http://www.meacm.net/comment_show.asp?id=57]，针对健康档案涉及栏目及其填写内容，综合运用上述标准规范，建立自具解释能力并符合CDA规范原则和XML标准的组件式或单元式的CDA元数据（图１）。然后将各个蕴含规范的CDA元数据集中管理于CDA资源库存储。
图１ 表示“性别”的XML CDA元素和及其代码的子元素Cd以Rf属性参引GB/T标准
其中，“”以属性Rf(referance缩写)表示性别代码元素节点的内容采用了中国国家标准GBT2261和枚举式引用。
2.2 CDA构建的文档模板结构弹性化与“即见所得” 参照上述相关标准与规范，针对健康档案或电子病历内容，进行整体结构 |
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