医保病人合理医疗指引的技术研究与应用
田燕① 陈穗芬① 赵霞① 莫晓华① 陈伟元②
①广州军区广州总医院信息科，510010，广州市流花路111号
②成都木老仁康软件信息有限公司，610031，成都市武候区人民南路四段49号
摘 要 医保病人医疗费用快速增长问题已阻碍了我国医疗改革的健康发展，本文重点针对医保住院病人的费用增长现状、原因进行了分析，并介绍了如何用信息化手段进行有效控制的方法及实践经验。提出从医嘱源头开始对医生进行指导、科主任把关、监管机构监控的三级指引技术路线，并着重介绍了三级指引路线的实现方法及成效。
关键词 新医改 医保费用 计算机技术 医院信息化 合理医疗指引
目前医疗改革面临的问题很多，其中医疗费用的过快增长尤为突出，已超过社会的承受能力，成为医疗改革的瓶颈。控制医疗费用的不合理上涨,需要医疗卫生体制、医疗保险制度以及药品生产流通体制三项改革的共同推进[1]。医院作为医疗保险制度的主要载体，应率先做好自家的工作，规范医疗行为，正确处理好大额住院医疗费用问题[2]，在合理医疗指引下降低医疗费用。
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不合理医疗行为原因分析
不合理医疗行为包括不合理用药、不合理检查、不合理收费等，医生是医疗行为的执行者，必须先了解医生不合理医疗行为产生的原因才能有针对性地解决问题。
1.1 对医保政策法规缺乏了解 医保政策规定比较细，部分医生只了解粗框架，
对具体细则理解不透澈也记不住，执行起来随意性比较大，造成费用增高。
1.2 市场经济带来的个人利益驱使 这是一个普遍存在于各医院不辩的事实，药商、厂商各种不正当手段严重干扰了正常的医疗行为，多做检查，多开药的同时，使费用急速上涨。
1.3 缺乏直接有效的监管手段 目
前各医院都有相应的监管方法，但都是在费用发生后才进行监控，效果比较差，起不到防止不合理费用发生的作用。
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解决问题的思路
利用信息化手段，创建一套完整的合理医疗指引、监控技术，把滞后的监控手段向前推，从医嘱信息源头引导医生合理医疗，阻止不合理的医疗行为。
2.1管住医生的医嘱，就能保证医疗行为的合理性 医嘱是执行医疗行为的最基本元素，从医嘱入手进行正确引导、监控是解决问题的关键。
2.2 加强科主任的监管力度，更利于医疗行为的规范 为科主任提供更多的医疗信息，方便科主任直接监管本科医生的医疗行为，能起到事半功倍的效果。
2.3 医保管理机构直接监控在院病人信息，将费用问题阻止在发生前 不合理费用已发生或病人已出院再进行监控只能起到亡羊补牢的作用，实时监控才能起到防、截、堵的作用。
3 解决问题的方法
我们合作编写了一套实用的《医保合理医疗指引监管系统》软件，软件分三部分：一个镶嵌在医生工作站中，随时对医嘱进行合理性指引；一个专门为科主任设计，将需科主任实时了解、监控的信息主动推送到科主任的桌面；一个专为医保监控部门所用，从病人入院开始实行医疗全过程监控，随时了解在院医保病人的治疗、费用等情况，发现问题及时与科室沟通，使监控工作变被动为主动。
3.1 建立指引方案基础字典模型
3.1.1 建立医保政策知识库 包括医保政策法规、医保目录 |
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