中山市人民医院电子病历光盘存储的初步探讨
余元龙① 苏韶生① 程敏婷① 张淑娟①
①中山市人民医院医院，528400，广东省中山市孙文中路2号
摘 要 病历的无纸化、数字化是电子病历未来发展方向，本文以中山市人民医院信息化为案例，探讨电子病历光盘存储模式，并着重分析这种模式的优点、难点，及实施后为医院带来的效益。
关键词 电子病历 病历存储模式 虚拟打印 光盘病历
1 电子病历涵义
美国国立医学研究所将电子病历（Electronic Medical Record，EMR）认为：它是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力[1]。
国内专家学者认为电子病历是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。电子病历系统是一种信息系统，它主要对医院信息系统中的电子病历信息进行采集、归档，对归档后的病历库进行管理并提供浏览查找等相关服务[2]。
电子化病历，是指电子病历系统内部能够记录、存储、传递的病历，主要包括病案首页、医嘱单、病程记录、护理记录、手术资料、产科记录等。完整的电子病历信息不单包含了原纸张病历的所有静态信息，还包括影像资料、手术录像视频、知识库、药品知识库等，功能涵盖信息采集、传递、存储、显示、决策支持，显示形式涵盖文字、表格、数字、图片、声音、静态及视频等。
2 中山市人民医院信息化情况
中山市人民医院是卫生部首批公布的“数字化医院试点示范单位”之一，医院2003年建成“大规模集成化医院信息系统”，系统功能高度集成、数据共享。近年，医院在已经取得成果的基础上积极开发新的系统功能，不断丰富、细化医院信息系统的内涵：区域化方面：建立了医院与所属分院、分院与社区卫生服务站区域性网络信息系统。患者服务方面：开通了电信系统114门诊预约就诊功能，减少了患者的等候时间，手机短信随访系统完善了医院随访服务。业务系统方面：重症监护系统、手术麻醉系统、手术录像系统的应用为医护人员监护重症病人、
临床教学提供了准确信息；药品配伍禁忌提示系统、毒麻药品和高危药品警示系统、中西药自动配药系统的开发应用保证了医生安全用药；在所有的医疗文书中采用由第三方提供的数字签名认证；电子病历系统功能不断完善。
3 电子病历应用情况
2005年底医院开始实施电子病历，按信息采集、信息整理与存储、信息分析与决策支持与分析三个阶段完成电子病历实施应用：（1）、信息采集阶段：主要完成医护人员书写和查阅病人的住院病历及住院期间所有的医疗相关文书的功能，实现与HIS、LIS、PACS、医嘱系统数据交换，能够实时地接收查阅到病人基本信息、医嘱、检验检查、手术录像视频信息；（2）、信息整理与存储阶段：主要完成用户电子签名认证、病历质量管理、ICD编码、首页数据输出、病历虚拟打印、病历光盘存储、光盘病历归档等功能；（3）、信息分析与决策支持阶段：目前主要应用多维度交叉分析工具对电子病历首页数据进行医疗质量分析，为医院管理提供决策支持，下一阶段，将对电子病历的医嘱进行更深层次的分析。
电子病历不独立于HIS系统，由于病人信息来源于医院各个业务子系统，如HIS、LIS、PACS、医嘱系统，因此，中山市人民医院一份完整的病历包括以下四部分：（1）、电子化病历，主要包括病案首页、医嘱单、病程记录、护理记录、手术资料、产科记录等；（2）、辅助信息，主要包括检验检查报告、手术麻醉记录、监护记录等；（3）、纸张病历，主要是各类纸质知情同意书；（4）、手术录像视频。本文将探讨把这四部分病历信息整合成一个独立电子数据文件，并保存在光盘和专用服务器中，不再打印纸质病历，实现病历数字化存储。
4 电子病历光盘存储方案
根据《病历书写规范》中关于病历规范要求，结合医院电子病历应用水平，我们设计了电子病历光盘存储方案，流程见图一，步骤如下：
4.1 导出病历 以患者当次住院时间为单位，从各业务系统离线患者住院数据，生成图片或独立数据文件：（1）、通过虚拟打印机分别将辅助信息（如LIS、PACS、手术麻醉、重症监护管理系统中的患者住院信息）虚拟打印成电子图片A，并按照事先约定好的路径保存到专用服务器上；（2）、通过扫描仪将纸质病历扫描成电子图片B，并保存到专用服务器上；（3）、将已电子化病历（如病案首页、医嘱单、病程记录、护理记录、手术资料、产科记录等）虚拟打印成电子病历数据
C；（4）、从手术录像视频库中抽取患者手术视频D。
4.2 文件加密 将同一病历的A、B、C、D类文件加密，整合成一份完整电子病历数据密文。
4.3 保存密文文件 将电子病历密文一式两份保存到光盘和专用服务器上，并为每份电子病历密文建立索引目录保存到数据库中，以便支 |
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