门诊医生电子病历质量监控体系的建立
黄俊波① 汤新年① 邓伟玲①
①东莞市石排医院，523330，广东省东莞市石排镇石排医院信息办
摘 要 医院门诊医生工作站上线后，随着门诊电子医嘱和门诊电子病历的实施，门诊电子病历质量监控体系的建立就成为了门诊医生工作站成败的关键了。就如何建立一个简捷、高效、实用的门诊电子病历质量监控体系进行了一些探讨。
关键词 门诊医生 电子病历 质量监控体系
1 建立门诊医生电子病历质量监控的管理体系
医院门诊医生工作站上线后，随着门诊电子医嘱和门诊电子病历的实施，纸质门诊处方和病历成为了辅助的存储方式。门诊处方和病历质量的监控就转移到了以电脑监控为主，同时也使得门诊病历的全面监控变成现实，改变了过去因门诊病历是由病人保管而不便于进行质量抽查的缺陷。
医院确立了医生—-科室-—质控办三级质量监管的模式。
医生自我病历质控，是在源头上提高病历质量最重要的一环。我们利用电脑软件能够帮助医生消除门诊病历中的部分低级错误，如：病历缺项，包括主诉、现病史、过敏史、体格检查、诊断等如未录入就提示“缺项”而无法保存病历。为了减轻医生的工作量，引用处方和病历中的相关资料，自动生成门诊日志。
科室质控员为病历质控的第二道关卡，负责查看本科室所有医生的日志和病历。在每日下午4：30开始，利用1个小时的时间，对本科室医生的门诊病历进行全面质控，并记录下质控情况。
医院质控办每星期对门诊电子病历进行2次抽查，每次对每名门诊医生抽查20份病历，并记录下质控情况。
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建立门诊医生电子医嘱和电子病历质量监控平台
为了方便质控，建立一个简捷、高效、实用的门诊电子病历质量监控平台就显得尤为重要了。由于实现了网络化，所以每位质控人员都可以在自己电脑上完成所有的质控工作，不用跑到相关科室和诊室去。
为了简化质控流程，我们将质控界面整合到了门诊日志中（见图1）。
图1
本界面中，可以清楚看到医生诊疗的概要信息，包括是否书写病历、疾病诊断等。如需查看病人的门诊病历，直接双击该条病人记录，即可弹出相应的门诊病历窗口（见图2）。
图2
我们进行了相应授权，以保护病人隐私。门诊医生：只可查看本人门诊日志和门诊病历；科室质控员：只可查看本科室门诊日志和门诊病历；质控办：可查
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