临床指南在电子病历系统中的深入应用
张健明①
①南京海泰医疗信息系统有限公司，210016，江苏省南京市黄埔路2 号黄埔大厦16 层
Hjmzhang@haitaiinc.com
摘 要 临床指南的重要性已经得到广泛认可，它的科学性和规范性为临床诊疗工作提供了
可靠的知识来源，为医疗质量提供了保障。本文阐述了临床指南系统的目标和应用范围，并
详细描述了系统应用的关键点在于指南知识库的建立和与电子病历系统的结合使用。临床指
南的应用，为临床医生尤其是非专科医生、低年资医生提供了决策支持作用，有助于提高整
体的医疗水平，减少医疗差错，促进医疗服务质量的提高。
关键词 临床指南 电子病历 临床决策支持 治疗过程跟踪
1 概述
电子病历系统已经在全国各大医院中迅速推广应用，大大提高了医护人员书
写病历的质量和效率，把医护人员从繁重的病历书写工作中解放出来，进而能够
把主要精力放在临床诊治工作与医患之间的交流之中。但目前电子病历的应用还
不够深入，大多数都处于文字处理和日常工作的管理，并没有真正地发挥出计算
机辅助医疗的优势。随着电子病历系统越来越多的使用，更深入的应用功能会不
断出现，临床路径、临床指南、数据挖掘等功能将是下一步电子病历系统发展方
向，其中，做为对临床医生关系最为密切的临床指南功能必将成为后期发展的一
个热点。
临床指南是系统开发的多组临床指导意见，用于帮助医生和病人针对特定的
临床问题做出恰当的处理、选择，决策适宜的卫生保健服务。临床指南以提高临
床诊疗的安全性、质量以及成本效益为目的，是指导医疗研究和实践的重要手段，
具有严格的开发方法，内容科学、准确。从1990 年美国医学会发表首篇临床指
南报告以来，临床指南的重要性已经得到了广泛的认可。研究表明，如果临床指
南能够在患者诊疗期间为临床医生提供针对该患者特定的临床建议，那么临床指
南的应用就能够最大限度的影响到临床医生的诊疗行为。
介于临床指南在医疗活动中越来越重要的地位，开发一套计算机化的临床指
南系统，和医院电子病历系统相互应用，必将会给整个医疗信息化的发展带来巨
大的作用。
2 临床指南系统的目标
临床指南的最重要的目标是要提升整个医疗保健的质量，指南可以在医生决
策和治疗过程中给予科学依据或者是建议方案，从而产生更好的结果。反过来，
指南的实施又可以得到更多的实践经验，不断地改善指南的内容，为今后的应用
提供更详尽的证据。
降低漏诊率、误诊率是医院管理者在提高医疗质量中尤为关注的问题。如果
患者未在专科就诊，那么接诊的非专科医生很有可能由于缺乏相应的专科知识，
无法发现一些异常的症状，或者无法意识到一些临床表现与疾病的关系，从而造
成漏诊，或者误诊，贻误治疗时机。临床指南系统可以通过标准的诊断条件对病
人病情进行综合分析，提示并引起医生对潜在的非正常 |
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