结构化电子病历与临床科研
蔡宏伟① 贺建军① 李哲② 张铭① 曹猛①
基金项目：国家自然科学基金(编号：30800952)
①第四军医大学口腔医院，710032，西安市长乐西路145号
②第四军医大学西京医院，710032，西安市长乐西路127号
E-mail: hwcai@fmmu.edu.cn
电话：029-84776205
摘 要 基于XML技术的结构化电子病历的发展，使大量的临床观察性数据能够被更加灵活、精确地记录在医院信息系统中，通过结构化查询语言，可以将病历中的内容准确地提取出来。另外，以倾向指数方法为代表的对临床观察性数据的分析方法也日臻成熟。本文对两个领域的进展进行了论述，并指出通过两个领域的结合，可以有效利用医院信息系统中的大量临床观察性数据，产生高水平的临床科研论文，为临床实践提供指导。
关键词 医院信息系统 电子病历 XML 倾向指数
Structured Electronic Medical Record and Clinical Research / CAI Hong-wei, HE Jian-jun, LI Zhe, et al
Abstract With the development of structured electronic medical record based on XML, observational clinical data can be recorded in details in HIS(Hospital Information System), afterwards, it can be abstracted precisely with XML query language. On the other hand, statistical methods for observational data, such as Propensity Score, are becoming mature. With the combination of these two fields, it is expected that the observational data gathered from medical routines would play an important role to produce high level of scientific papers or provide guidance for clinical practice.
Fund Project Natural Science Foundation of China (No.30800952)
Keywords HIS, electronic patient record, XML, propensity score
Corresponding author Stomatological Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an 710032, Shanxi P.R.C.
1 前言
随着医院信息化建设的发展，很多医院通过医院信息系统（HIS）支撑日常的医疗业务。大量的临床观察性数据分散地存储在各个医院的信息系统中。如果能够将我国医院信息系统中的临床观察性数据有效利用，它们将为我们提供许多有价值的干预因素和治疗结果之间的因果关系或至少是相关的线索,从而可以节约大量的研究经费。但是，一方面，信息系统中存储的数据不准确，不完全。另一方面，即使数据是准确的，它们仍然是非随机的临床数据，各种影响预后的因素混杂在一起，我们通常难以直接将它们作为循证医学的诊疗证据[1]。于是出现如下现象：中国医院拥有世界上最丰富的病人资源；中国的医院信息系统收集了大量的临床观察性电子数据；但是高影响力的临床研究论文和研究结果往往出自欧美。
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要改变上述局面，需要解决2个问题：一是详细、完整的临床数据怎样被记录并被提取出来；二是怎样从提取的数据中得到有临床意义的研究结论。
2 医院信息系统发展过程
医院信息系统发展大致需要经历三个阶段, 即以收费管理为核心信息的初级管理阶段； 以病人临床诊疗为核心信息的高级管理阶段；以患者信息资源区域共享为目标的区域医疗阶段[2]。目前,大部分医院逐步建成了以电子病历系统为核心的临床医护工作站、PACS、LIS等具有临床性质的信息系统，医院的信息化建设已发展到以病人临床诊疗信息为中心的高级管理阶段。
3 基于XML的结构化电子病历
基于XML技术的结构化电子病历系统的应用，使临床观察性数据可以被详细、准确地记录下来。所谓信息的结构化表示是指将自然语言表达的信息分解为计算机可识别的一系列规范化元素。XML作为结构化电子病历的实现技术有着先天的优势[3]。首先，XML语言是一种元语言, 支持定义描述对象的结构, 适用于描述医疗文档复杂的信息结构。如：手术医嘱—明日硬膜外麻醉下行右侧腹股沟斜疝修补术，如需结构化，则分解为—时间：明日；麻醉方法：硬膜外麻醉；手术名称：疝修补术；部位：右侧腹股沟。其次，XML技术采用层次化面向对象的树状结构描述方法, 适用于描述医疗文档的复杂信息。第三，基于XML技术采集的医疗信息，适用于计算机对医疗文档的可读性，并且在不同的系统间可以通过XML描述文档(XSD，XML Schema Definition或DTD，Document Type Definition)的“翻译”而相互识别。
电子病历系统之间的良好互通性，要求不同系统的医疗文档统一语法、语义和标准术语。所谓语法是数据交换和信息传输的标准信息表达结构, 语义则是数据或文档格式的标准化术语和受控医疗词汇, 而标准术语是组成医疗文档的专业词汇及其含义的标准。结构化电子病历的发展将会更多的依赖于各种基于XML |
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