基于电子病历的临床医疗质量评价
彭传薇① 刘琛玺① 李小华①
①广州军区广州总医院信息中心，510010，广州市流花路111号
摘 要 随着技术的日趋成熟，电子病历系统逐步进入富知识型、学习型系统时代，并在临床医疗质量评价体系中发挥出关键性和基础性的作用。本文综述了电子病历与临床医疗质量评价体系的现况及发展，阐述了建立基于电子病历的临床医疗质量评价体系的必然性及其意义，并分析了存在的局限和对策。
关键词 电子病历 临床医疗质量 评价
Abstract Technology of the Electronic Medical Record(EMR) system is about to go into the era of self-learning system. And will play an important and basic part in the development of clinic medical quality evaluation system. In following text, we have introduced the situation of the EMR system and clinic medical quality evaluation system, the necessary and importance of clinic medical quality evaluation system which basis in EMR system, problems we may face in and the methods to solve them.
keywords Electronic Medical Record, Clinic medical quality, Evaluation
随着临床医学的快速发展，疾病诊断和治疗方法不断推陈出新，循证医学、临床路径等知识的不断发展深化和电子病历系统的不断深入发展和应用，建立基于电子病历的临床医疗质量评价及决策体系成为了医学界关注的热点问题，越来越受到临床医学、流行病学、统计学等专业人员的重视。
1 我国电子病历发展现况[1-3]
近年来电子病历的研究和应用在我国得到了较快的发展，形成了基于电子病历的、有效集成多临床专业信息系统（如医生站、护士站、PACS、LIS等）的、支持医疗、康复和保健的临床信息系统的应用，逐步实现病人就医过程各类诊疗信息的采集、存储、传递、处理、展示和应用。然而，我们必须认识到我国电子病历发展中存在的局限性，主要表现在将电子病历概念狭义化，主要偏重于医学记录在计算机平台的编写和保存上，而对于电子病历可以带来的核心价值，即满足临床诊疗现场的信息需求及能够有效改善医生的临床决策并减少医疗差错等方面没有给与足够的重视，这在一定程度上限制了电子病历系统本身的发展及其
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在临床医疗质量评价中的效用。
2 临床医疗质量评价[4,6]
临床医疗质量是医院管理的核心，临床医疗质量高低直接关系到患者的安危。临床医疗质量评价涉及到医疗行为中的各个环节和层面，其服务对象包括医疗保健服务体系中所有的参与者。目前发达国家已经建立了比较完善的医学评价体系，而随着我国医疗卫生事业改革的不断深化和医院信息化建设的不断深入，也为建立基于电子病历的临床医疗质量评价体系带来了契机。
2.1 临床医疗质量评价的主要内容
2.1.1 对于患者就医过程中医疗服务质量的评价 患者由入院开始至出院的整个就医过程涉及到医院医疗服务的各个层面，其相关医疗质量评价的内容包括疾病医治质量、医护人员服务质量、医疗服务效率、对患者心理健康的关心及干预程度、患者疾病预后的效果及生存质量等等。这部分内容是医疗质量评价中十分重要的部分，构成了医院医疗质量评价主体，直接关系到医院临床医疗水平的不断深入发展，直接影响医院就医环境及品牌形象。
2.1.2 对于合理用药及药品使用有效性和安全性的评价 药物使用是医疗服务中的关键内容之一。用药的合理性及其效果直接关系患者的治疗效果甚至生命安全，进一步关系到医院医疗事故和纠纷的发生、处理 |
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