电子病历无纸化存储的做法和体会
苏小刚①
①解放军第251医院信息科，075000，河北省张家口市建国路13 号
摘 要 建立和完善临床信息系统(CIS)是医院信息化建设的新阶段，其目标之一是实现电子病历的无纸化存储。通过研发电子病历的归档与应用系统，使分散在各临床业务系统当中的电子病历信息以病人为中心汇总和组织起来，通过电子密钥把转化为通用格式的完整的电子病历文档归档于电子病历库服务器。实现了电子病历无纸化存储，取得了很好的综合成效。
关键词 电子病历 无纸化存储 做法
近几年，全国各大、中型医院不同程度地实施了临床信息系统的一些项目，如：门诊和住院医生工作站、护士工作站、检验信息系统(LIS)、影像归档与传输系统(PACS)、心电信息系统、病理信息系统、手术麻醉信息系统、ICU/CCU信息系统、合理用药监测系统等。当以上临床信息系统的项目已实施和完善到一定程度，各医院会把建设和研究的热点定位于电子病历无纸化存储，以进一步实现数字化医院“无纸、无线、无胶片”的“三无”特征。
在建立完善的临床信息系统的基础上，我院研发了电子病历归档与应用系统，于2007年9月正式实现了电子病历的无纸化存储，进一步推进了无纸化的进程，扩展了病历信息的应用领域和范围，取得了很好的成效。
1 实行电子病历无纸化存储的意义
1.1便于电子病历的全文浏览、集中还原和统一管理 形成独立完整的电子病历归档库后，医院电子病历的浏览和还原不再依赖于HIS中的各种病程文件和影像数据，从而有效地避免了因医院信息系统变化而导致电子病历难以利用的情况，为电子病历的管理带来了极大的便利。我们把电子病历的内容以标准的PDF格式归档，归档时以患者姓名和ID号为主索引的方式组织内容，从而使得患者电子病历的检索和浏览变得非常方便。
1.2固化了电子病历系统包含的各类信息 归档电子病历库不仅记载了原始病历的内容，更重要的是记录了原始电子病历的打印格式，从而能够保障原始电子病历的集中打印还原。没有电子病历归档与应用系统，单靠临床各业务子系统无法
保证临床信息的原始性和真实性。
1.3便于降低人、财、物成本 电子病历归档为原始电子病历的还原提供了有效的支持，使得医院不用纸张的电子病历成为现实，从而节约了大量的人力、物力和管理成本。多年的纸张病案占据大量的医疗用房，无纸化存储后，电子病历全部存储于数据服务器中，只占用很少的空间，维护费用也大大减少。
1.4便于病历信息的充分共享 目前各个厂家的电子病历系统互不兼容，医院使用一个厂家的电子病历管理系统后，其他医院无法共享产生的电子病历内容。以标准格式归档存储的电子病历，通过网络并相互授权、相互认可，使得医院间共享病案信息资源成为可能。
1.5 安全性增强、更具法律效力 首先病历以电子方式存储要比传统的纸质介质存储更为安全，如：防水、防火、防盗等；其次归档后的 |
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