电子病历的本体、视图与结构
徐浩① 辛海燕① 苗元青①刘澎②茅海萼②
①青岛大学医学院附属医院，266003，青岛市江苏路16号，
②微软医疗部，100190，北京市知春路49号
摘 要 首先描述了电子病历的定义与功能，然后讨论了电子病历的两类本体——客观信息本体和形式化知识库本体、和其客观信息本体的应用视图，重点讨论了对其客观信息本体中的数据进行析散的必要性和其对于应用视图的意义，最后探讨了一种具有病人引擎的电子病历架构，它独立于医疗数据的产生和录入、具有数据析散能力、能对电子病历数据做集中管理并方便视图构建。
关键词 电子病历本体 视图 析散 病人引擎
对于数据，其输入、存储都不是目的，其检索、分析等使用，才是目的。为了对数据能使用、利用，必须从数据产生之时起，就要考虑其检索调用的方便性。同一个客观存在的数据本体(ontology)，在不同的使用需求那里，检索、调用和分析的成分往往不同，成分相同时要求展现的视角也往往不同，即一个本体的利用会有大量不同的视图(view)。这就要求，同一个本体中的各个数据元素，在面向不同应用视图的不同检索调用需求时，都能通过贴上各种检索要求的索引标签而得以利用。如果本体中不同来源的数据有不同的组合程度，而视图的检索调用又要求对数据组合体内的子组合乃至元素来做索引，就需要将来源不同、组合水平不同的数据组合体“析散(parsing)”到目标应用要求的低组合乃至数据元水平，才能满足不同应用视图的检索、调用和分析要求。电子病历，作为病人客观情况的记录、诊疗中知识运用与客观行为的过程记录、和医疗服务资源消耗的记录，正是这样一种多种来源且成分组合程度不同的数据本体，除了要进一步加强录入输入手段来获得更为完备的病历本体之外，作为病情呈现、诊疗过程、医案知识、院内管理、行业管理、疾病控制、病人自查等不同应用视图的唯一本体来源，还要重视和满足其面向不同视图时对本体内不同元素成分的索引需求，才能成为医护、管理等有关人员工作中的有效辅助与支撑。
1 电子病历的定义
Page 1 of 23
1.1 电子病历的内容“病历”，按照卫生部《病历书写基本规范》[1]的定义，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。“电子病历”，按照卫生部《电子病历基本规范(试行)》[2]的定义，是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等)应当纳入电子病历系统管理。应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计等。
由于“全面医学”在预防、保健、临床和康复等各种医疗服务上越来越紧密地融合，曾经人为地在概念上分离的EMR (院内电子病历)与EHR (院外电子健康记录)在现实中已经分不开，并有统一称为EPR的。本文如无必要将不再做概念分离，而统一称为电子病历，即，将医疗服务中获取的病征指标、疾病的诊断推理、施加的治疗措施(包括用药)、消耗的医疗资源、医疗活动的时间点、和病人的管理与财务数据等信息，以数字化电子方式来记录、归档和关联，构成电子数字化的病人病程与诊疗记录、个人病史与健康记录(包括药历)，进而构成医生诊疗知识库基础。
1.2 电子病历应具备的功能美国国家学术院医学院(NA-IOM)曾组织医学院士，对电子病历定义了8项核心功能[3]，随后HL7组织已开始就此展开细节上的标准化。
1.2.1健康信息与数据如病人的诊断、过敏症、检验结果、处方给药等的电子化记录，用以提高医疗服务及时给出切实临床决策的能力；
1.2.2结果管理病人医护中的所有参与者能在不同场合快速获取新的和过去的诊断与检查结果，以增进病人的安全性和医护有效性；
1.2.3医嘱与申请的管理对处方、检查和其它医护服务的申请做电子化录入和存储，以增强其易读性、减少重复劳动、增进医嘱申请的执行速度；
1.2.4决策支持使用提示、提醒和警示来帮助医护行为符合最佳临床实践、确保常规筛
Page 2 of 23
查和其它预防措施、识别药物禁忌配伍、协助诊断和治疗；
1.2.5电子化通讯与连接不同医护人员和病人之间有效安全、随时可得的通讯，有助于改善医务衔接、增进诊疗及时性、降低恶化事件发生的频率；
1.2.6病人自我支持提供给病人查阅其病历、提供健康教育和实施家庭监护与自我检测的工具，能改善慢性病情如糖尿病的控制；
1.2.7管理程序计算机化的管理工具如排班系统，会大大改进医疗机构的效率，为病人提供更为及时的服务；
1.2.8报告采纳统一数据标准的电子化数据存储，将使医疗机构能更快地响应政府和个人的各种报告需求，如病人安全性、疾病监控等。
对上述功能考察后，本文将医疗服务业务子系统(如手术室排班等)从中剥离，合并一些项目，并将决策辅助等功能进一步拓展为病人个体的病史与康复预后平台、和医学界的医学知识演进平台，对电子病历提出如下6项功能定义。
完整记录病人在诊疗过程中产生的各种信息：病人名龄、身份家族、病史药史、冶游饮食、化验病理、生理监护、影像检查、算法处理、检查报告、推断思路、参考药典、引用病例、医嘱药嘱、用药手术、护理处置、用膳营养、所历科室、责任人员、财务花费、设备耗材、事件时间等等。
为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等)，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。对于一个病人的历次诊疗记录，能在每次病人来院挂号时预提取和完整调出，从而构成该病人的完整病史药史、并进而发展为其预防保健和康复预后评测的平台。
这些记录具有容许加上和增添病种分类、病征指标、管理指标、关键字查询等检索标签的功能，以供诊疗过程中病人病情的有效及时呈现、和对以往病例的有效及时参考，供公共卫生监管部门有效及时的监测，供科研、临床与管理的检索统计与数据挖掘，成为诊疗知识库、管理知识库、和医学界知识演进的支撑平台。
采纳行业统一标准如HL7，在不同医护人员和病人之间具有安全有效、随时可得的通讯条件时，病人医护中的所有参与者能在不同场合快速获取上述的数据结果和其展现视图，使其能及时提供给需要它的医护人员和管理者，改善医务衔接、增进诊疗
Page 3 of 23
及时性、降低恶化事件发生的频率；具有与医政药政、公共卫生、传染病学等统计监控系统(如疾控)的接口。
具有与各种临床知识库(如临床路径)的接口和相互引用机制，一方面可导入行业公认的临床知识与规范供临床参考使用，提供提示、提醒和警示等决策支持来帮助医护行为符合最佳临床实践、确保常规筛查和预防措施的按时有效、识别药物禁忌配伍、协助诊断和治疗，另一方面将本院的成型病历案例推送到相关知识库，在供全院分享的同时通过一定控制机制对外分享；具有与各种统计计算引擎的接口和引用机制，如人类基因组计划、医科院病原研究平台、基于可视人计划的计算医学研究平台等。
为电子病历的使用操作人员提供专有的身份标识和识别手段，设置有相应权限，并显示医务人员电子签名；能设置医务人员审查、修改的权限和时限，对于实习和试用期医务人员记录的病历设置为须经合法执业的医务人员审阅、修改与确认，对于修改能进行身份识别、保存修改痕迹、标记修改时间和修改人信息；能满足国家信息安全等级保护制度与标准。
1.3电子病历与医院其它信息系统
1.3.1电子病历中数据的来源 “病历书写”，按照卫生部的定义[1]，是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
按照诊疗过程四大执行角色医生、护士、医技、管理来分，包括医生诊断记录(含病人主诉)、医生治疗记录、医技检查/监护(多为非文字资料)结果与报告、护士护理记录、护士处置记录、和各种管理记录等产生的数据。
按照信息来源，电子病历内容的产生，来自于医护人员的录入(如医嘱、处方、检查申请、手术记录、护理记录等)、医技设备及其集成信息系统(如CT、检验、监护仪、RIS/PACS、LIS、CIS等)的扫查监测与结果报告、以及医院各种业务服务信息子系统(如挂号登记、收费医保、药典药房、人事考勤、病床管理等)的录入与输出、等等。
1.3.2 支持电子病历形成的信息模块
录入：有医护记录助录模板、医嘱药嘱检查申请的书写模板、与医技设备信息系
Page 4 of 23
统的接口、与业务服务子系统的接口等。
存储：有两大类。第一类，有仅仅存储医嘱、处方、检查申请的，即CPOE；有再增加卫生部要求的医生录入内容[1]的，如门急诊接诊记录、入院记录、病程记录(包括病程、查房、会诊、交接班、转科、抢救、手术、告知文书等)，这是国内目前流行的电子病历功能，实际应称为电子病历录入模块；而病人的其它数据如挂号、检验和放射等，则存储于各自的子系统如HIS、LIS、PACS/RIS中。第二类，国外已开始有所谓的集中式电子病历系统，即把录入与存储分离，各个子系统、包括上述录入系统，重点负责其各自业务的运行；而其产生的各种数据，除了在各自子系统中有短时间存储之外，另行建立集中统一式的电子病历长期存储，供临床医护人员直接调用。
检索与调用：对于上述第一类存储的病人信息，只能是各个数据源子系统提供了什么样的索引标签就只能使用什么样的索引标签，相应的，对病人信息的浏览也只能是各个数据源子系统已配好什么样的视图就直接调用什么样的视图，例如在医生站上通过WEB或API服务直接打开LIS提供的视图。对于第二类存储的病人信息，由于其另行独立地将病人的所有信息重新建立一套存储，则有利于病人信息的各种使用者独立于信息采集生成系统来另行建立索引标签、并另行自建信息应用视图，而且，还能进一步展开分析视图。
1.3.3 电子病历与医院其它信息系统的关系 电子病历是数字化医院建设中各诊疗与管理职能信息化建设的核心，也需要各职能的各个业务服务与数据源子系统信息化建设的完善，同时还对各职能信息化的建设提出了更高的要求，比如是否能方便地展示历史病案来为当前诊疗提供帮助、各子系统收集信息是否完备、各子系统的数据归整格式是否符合电子病历的标准要求等。
Page 5 of 23
图1 电子病历在医院各信息子系统中居于核心和指导位置
2 电子病历的本体与视图
2.1 本体 本体的概念，最初起源于哲学，既指客观存在，也指对客观存在的系统描述和说明，即知识，又分为两种形态：存在于人脑中的主观式知识本体、由机器实现的客观化知识本体[4]。
后者关心的是客观现实的抽象本质，在对特定领域做概念化(conceptualization)的共享的形式化规范说明后，进而成为形式化地用机器组织某领域知识的重要手段，其思想和方法在人工智能、知识工程、语义网等技术领域得到应用和发展，广泛用于解决沟通交流、异构环境互操作等任务中的概念表示、知识重用与共享、知识获取和系统集成等问题，在知识使用者(包括软件)之间对于知识的组织结构达成共同理解，从而在用领域知识的形式化来对该领域信息展开利用时，在信息使用者之间达成共同认可。共享，规定了本体概念化中反映的形式化知识是其使用者共同认可的、是相关领域团体公认的概念集、关系集和事实(规则)集；概念化，是对客观本体的概念及其属性和关系，作形式化的逻辑体系分层和纵向类属分类。
Page 6 of 23 |
|
资源大小：1.99 MB 
