内蒙古自治区基本公共卫生服务项目
一、建立居民健康档案
以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等。健康档案要及时更新，并逐步实行计算机管理。
二、健康教育
针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。
三、预防接种
为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；在重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括肾综合征出血热疫苗、炭疽疫苗；发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。
四、传染病防治
及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。
五、儿童保健
为0～36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理。新生儿访视至少2次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次。进行体格检查和生长发育监测及评价，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。
六、孕产妇保健
为孕产妇建立保健手册，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。
七、老年人保健
对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
八、慢性病管理
对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
九、重性精神疾病管理
对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。
附件2
内蒙古自治区2009～2011年
建立城乡居民健康档案项目专项方案
一、项目目标
(一)总目标
到2020年，全区基本建立统一、科学、规范的居民健康档案管理制度,实现居民健康档案管理信息化。以健康档案为载体，为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。
(二)阶段目标
1.2010年2月底前，完成各级健康档案管理人员培训，培训覆盖率城市达到80%以上，农村牧区达到60%以上。2010年3月底前，全区常住城乡居民规范化健康档案建档率城市达到30%以上，农村牧区达到5%以上。其中，孕产妇、0～36个月儿童规范化建档率达到50%以上，城市社区老年人群、慢性病人群规范化建档率达到35%以上。
2.2011年，全区常住城乡居民规范化健康档案建档率城市达到50%以上，农村牧区达到30%以上。孕产妇、0～36个月儿童规范化建档率达到85%以上；老年人群、慢性病人群规范化建档率城市达到85%以上，农村牧区达到60%以上。
二、项目范围和内容
（一）项目范围
1.实施范围：全区所有旗县市区。
2.服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。
（二）项目内容
1.为城乡居民建立健康档案。按照卫生部《城乡居民健康档案管理服务规范（2009版）》，在居民自愿的原则下，由苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室、社区卫生服务中心（站）为辖区居民建立个人健康档案，将各项公共卫生服务项目服务记录表单全部纳入居民健康档案统一管理。
2.以健康档案为载体，实施城乡居民健康管理。社区卫生服务中心（站）、苏木乡镇卫生院（嘎查村卫生室）在医疗卫生服务提供过程中调取并查阅居民健康档案，及时记录、补充和完善居民健康档案内容，整理、分析居民健康档案数据和相关资料，动态了解和掌握辖区居民健康状况，发现辖区居民的主要卫生问题，实施针对性干预，开展针对性健康教育、预防、保健、医疗和康复等服务。
三、主要任务
（一）建立城乡居民健康档案管理制度
1.旗县级卫生行政部门负责制定城乡居民健康档案建立、使用、管理的具体工作制度。要明确建立、使用、管理健康档案工作的责任主体、具体要求；建立并实施居民就诊、复诊、转诊、会诊工作制度和相关服务记录双向反馈工作制度和机制，明确其它医疗机构在居民就诊、转诊、会诊时负责填写接诊、转诊、会诊等服务记录，按要求及时进行信息沟通的职责；建立并实施健康档案调取、查阅、补充完善工作责任制度和健康档案项目管理、技术指导和考核评估工作制度。
2.社区卫生服务中心和苏木乡镇卫生院配备专人负责健康档案的录入、保存、保管与管理工作；确定妇幼保健、医疗、疾病预防控制技术人员作为建档人员，按照各自技术服务范围负责落实健康档案建立、使用、管理的具体工作制度。
（二）培训健康档案管理人员
1.培训对象包括社区卫生服务中心（站）、苏木乡镇卫生院负责建立健康档案的管理人员，乡村医生，各级疾病预防控制和妇幼保健机构专业人员，卫生行政部门管理人员、信息管理人员和有关技术指导组成员等。
2.培训内容包括城乡居民健康档案管理项目专项方案、城乡居民健康档案管理规范、项目实施要求，建立重点人群健康档案内容范畴内的适宜健康检查、咨询指导技术，健康档案使用和管理的计算机应用技术，《中华人民共和国档案法》，国家和自治区各级卫生行政部门颁发的有关法律法规和规定。
3.培训工作由各级卫生行政部门中负责妇幼保健与社区卫生工作的部门组织实施，各级疾病预防控制和妇幼保健等相关机构给予技术支持与配合。
（三）建立城乡居民健康档案
1.健康档案内容。包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理和其它卫生服务记录。农村牧区增加家庭成员基本信息和变更情况,家庭成员主要健康问题,社会经济状况,家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。
2.建档工作方式。通过提供基本公共卫生服务、日常门诊、健康体检服务，医务人员入户调查等多途径的信息采集方式，遵循自愿与引导相结合的原则，为辖区居民建立健康档案。
3.确定建档对象。以孕产妇，0～36个月儿童，老年人群，高血压、糖尿病、重性精神病等慢性病人群为重点，逐步为全体居民建立城乡居民健康档案。具体方法见“确定建档对象流程图”。
4.填写档案表单，发放信息卡。按照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康档案填写要求，填写居民基本信息，记录主要健康问题和服务提供情况，填写并发放居民健康档案信息卡，详细说明用途与保管要求。初次建档，填写个人基本信息、健康体检表、信息卡。要求记录内容齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。儿童保健科室医务人员在新生儿访视时建立0～3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案；妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后建立孕产妇保健服务专项档案；医疗技术人员填写初建健康档案个人基本信息、实施健康体检并填写体检表。
确定建档对象流程图
5.表单记录归档。健康档案相关记录表单装入居民健康档案袋，农村牧区可以家庭为单位，统一存放于社区卫生服务中心、苏木乡镇卫生院。负责建立健康档案的嘎查村卫生室和社区卫生服务站，定期向苏木乡镇卫生院和社区卫生服务中心报送已建立的健康档案，以便归档。按照自治区居民健康档案信息化实施步骤和要求，及时将有关信息录入电子健康档案。具体见“居民健康档案管理流程图”。
（四）健康档案使用与居民健康管理
1.健康档案记录补充更新。社区卫生服务中心（站）、苏木乡镇卫生院（嘎查村卫生室）要在居民复诊、医护人员入户服务时，调取、查阅健康档案，由接诊医生或入户服务的人员根据居民健康状况，及时更新、补充健康档案相应内容。其它医疗机构在居民就诊、转诊、会诊时负责填写接诊、转诊、会诊等服务记录，通过例会等形式定期进行信息沟通，保持资料的连续性。对需要转诊、会诊的居民，由接诊医生填写转诊、会诊记录，负责向社区/转
居民健康档案管理流程图
诊医疗卫生机构双向反馈。所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。已建档居民到社区卫生服务中心（站）、苏木乡镇卫生院（嘎查村卫生室）就诊须持健康档案信息卡。
2.及时分析居民健康问题。社区卫生服务中心、苏木乡镇卫生院至少每半年整理、分析辖区内城乡居民健康档案的有关信息，列出各类人群健康状况、主要健康问题、重点管理对象。项目初期以重点人群为主整理、分析辖区居民主要健康问题，书面向旗县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。旗县级疾病预防控制机构至少每半年整理、汇总居民主要健康问题，提出干预建议，报告同级卫生行政部门，由旗县级卫生行政部门和疾病预防控制机构每半年逐级向上级主管机构报告。
3.制定辖区居民健康管理工作计划。社区卫生服务中心、苏木乡镇卫生院制定辖区居民健康管理工作计划，明确主要健康管理对象、主要健康问题、干预办法。
4.实施辖区健康问题干预和效果评价。各级卫生行政部门和专业公共卫生机构以及社区卫生服务中心、苏木乡镇卫生院要有计划有重 |
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