电子病历基本架构与数据标准（试行）

目录
一、前言............................................................3
二、电子病历的基本概念和系统架构....................................4
（一）基本概念....................................................4
（二）系统架构....................................................4
三、电子病历的基本内容和信息来源....................................5
（一）基本内容....................................................5
1、病历概要.....................................................6
2、门（急）诊诊疗记录...........................................6
3、住院诊疗记录.................................................7
4、健康体检记录.................................................8
5、转诊（院）记录...............................................9
6、法定医学证明及报告...........................................9
7、医疗机构信息.................................................9
（二）信息来源....................................................9
四、电子病历数据标准...............................................12
（一）标准化原则.................................................12
（二）数据标准...................................................13
1、电子病历数据结构............................................13
2、电子病历临床文档信息模型....................................15
3、电子病历临床文档数据组与数据元标准..........................16
4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准........................18
2
一、前言
中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低

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