结构化电子病历数据录入方法

李昊旻,段会龙,吕旭东,黄正行
(浙江大学生物医学工程与仪器科学学院, 浙江杭州310027)
摘　要: 以HL7 CDA R2 标准作为临床信息的结构化表达方式,提出了一种兼容标准术语的结构化录入(SDE) 方法,用来解决由于标准术语的概念划分较粗,不足以通过标准术语编码的结构化内容重建自然语言满足临床日常信息交换需求的问题. 该方法抛弃传统的通过标准化结构化结果重建叙述性内容的模式,采用同步生成叙述性内容和标准化结构化内容的模式,因而叙述性内容的生成不受限于结构化内容标准术语的概念划分,从而实现了在结构化数据录入中应用标准术语满足计算机可处理的同时满足临床日常工作对于自然语言信息的人工阅读需要.该方法为标准化结构化电子病历信息模型的数据获取兼容叙述性病历提供了一种新的解决思路.关键词: 结构化录入;电子病历;临床文档体系结构;标准术语系统

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