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资源介绍
远程医疗会诊申请表
（一）
编号：                                    
申 请 会 诊 医 院：        申请科室：
        主管医生：        邀请会诊专科及时间：
申请医院电话：        传真号：        邮编：
病人姓名：        性别：        年龄：        职业：

一、        病历摘要（包括病人的主诉、现病史、既往病史和体征）：



二、        化验（项目、日期）结果：

                                    

（二）

三、        影像检查情况（项目、日期）：








四、其他检查报告（心电图、脑电图、B超等）




五、诊断及依据：




六、治疗情况简介（包括药物、剂量、疗程和病情变化等）：



七、会诊目的


八、申请时间：                                    希望安排会诊的时间：
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