第一部分 社区诊断服务包
第二部分 社区健康教育与健康促进服务包
第三部分 社区预防接种与传染病防制服务包
第四部分 社区妇女保健服务包
第五部分 社区儿童保健服务包
第六部分 社区慢性病综合防治服务包
第七部分 社区老年保健服务包
第八部分 社区康复服务包
第九部分 社区心理卫生服务包
第一部分 深圳市社区诊断服务包
一、服务对象
辖区内常住居民。
二、服务内容
（一）基本项目
1、分析社区人口数量、结构、变化趋势；
2、分析社区健康需要，明确健康需求；
3、掌握及分析社区可动员资源；
4、确定社区主要健康问题、高危人群及其高危因素；
5、提出相应的干预措施与干预计划；
6、形成社区诊断报告。
（二）扩展项目
1、总结或回顾本社区既往公共卫生工作的成效；
2、向社区相关机构提供社区诊断的主要内容、干预措施及建议，争取得到社区机构的参与，充分利用社区资源，共同制定对本社区主要健康问题进行综合干预的工作计划并实施；
3、对本社区主要健康问题、高危人群及其高危因素进行干预的阶段性效果评价。
三、服务流程
（一）确定目标社区
社区所在地域、服务范围、面积、社区类型及其特点、社区经济状况、社会和文化背景、特殊的风俗民情等；了解社区内主要小区、厂矿企业、机构、学校及托幼机构、医疗机构等社区资源情况，并对社区资源进行分类和分析，掌握社区可利用资源。
（二）明确社区诊断的目的与方法
在开始资料收集前，应该将本次社区诊断的目的、需要收集的资料及其调查方法等有一个周详的设计。
社区诊断的目的有：①确定社区的主要健康问题；②了解社区居民对卫生服务需求的总量、需求分布状况、所需的服务类型及服务的利用现况；③寻找造成这些卫生问题的可能原因和影响因素；④了解社区卫生服务供给能力及可利用的卫生资源情况，为满足服务需求需如何改进与协调管理；⑤确定本社区综合防治的健康优先问题与干预重点人群及相关影响因素；⑥为社区综合防治效果的评价提供基线调查，并评价卫生计划的执行情况。
通过随机抽样进行本底调查或入户调查、居民周期性体检、查阅文献、到业务指导机构和社区机构（部门）了解相关信息，以及日常服务中收集，以及设计调查表进行调查等方式进行信息的采集。
（三）数据资料的采集、整理与分析
数据资料的采集与分析包括：
1、社区基本资料，包括：社区所在地域、服务范围、面积、社区类型及其特点、社区经济状况、社会和文化背景、特殊的风俗民情等。
2、社区人口学资料，包括：社区总人口、总户数，户籍类型及结构，掌握老年人、育龄妇女、儿童、残疾人、低收入人群、孕产妇、新生儿等重点人群情况，以及掌握社区死亡人数等；分析社区人口特点，包括年龄结构、社区大多数人群的年龄集中趋势、职业结构、社区负担系数、出生率、人口增长率、人口居住特点等。
3、社区资源，包括：社区内主要小区、厂矿企业、机构、学校及托幼机构、医疗机构等社区资源情况，并对社区资源进行分类和分析，掌握社区可利用资源。
4、社区需求，包括：社区居民病就医流向、社区健康服务知晓率和利用率、对社区健康服务机构的需求（含服务项目、药品及人员要求等），以及社区居民对社区健康服务基本服务功能的需求状况与分析等。
收集到社区诊断的数据资料，先进行数据质量评价，确认数据的可靠性，进行数据的整理、逻辑检错处理等，根据定量、定性资料分类的原则进行整理与分析。
（三）确定社区的主要健康问题、高危人群及其危险因素
通过随机抽样进行本底调查、居民周期性体检、查阅文献、到业务指导机构了解相关信息以及日常服务得到信息等方式，调查社区居民的两周发病、上年度重大疾病情况，并对疾病进行排序，列出本社区前十位常见病。
从社区面临的健康问题中筛选并确定主要健康问题，通过本底调查以及获取相关信息后，针对本社区可能存在的某一种主要健康问题进行定向调查，确定本社区存在的主要健康问题、高危人群及其高危因素，并对社区主要健康问题、高危人群及其高危因素进行排序、描述和分析。
筛选社区主要健康问题的标准为：1、该健康问题流行病学因素基本清楚(重要性)，有高危人群及其主要的危险因素（分为环境因素、生活习惯与健康行为、人类生物遗传学因素和卫生服务因素）；2、有行之有效的防治方法(有效性)；3、有保证这些防治措施实现的自然和社会条件(可行性)。
针对存在的主要健康问题，找出相应的高危人群及其存在的主要危险因素。
（四）制定干预措施及工作计划
根据社区诊断的情况，选择社区主要制定符合本社区实际的干预措施，并根据社区需求情况制定本社区健康服务的工作规划和计划，进行社区健康服务功能的落实。
（五）形成社区诊断报告。
社区诊断报告的内容一般包括：社区基本概况（含社区范围、社区人口学资料、社区资源），社区需求状况，社区主要健康问题、高危人群及其高危因素，针对社区主要健康问题提出的干预措施与干预计划等五部分内容。
对于有条件和已经对某种社区主要健康问题及其高危人群和高危因素进行干预3年以上的社区，可进行干预工作的阶段性效果评价，以及对本社区公共卫生工作进行总结。
四、配套资源
（一）设备要求
全科诊疗服务常用的检验检查设备以及在社区调查时需要进行转运的交通工具等。
（二）场所要求
符合《深圳市社区健康服务机构设置标准》的要求。
（三）人员要求
以全科医师为骨干的团队负责社区诊断工作，社区健康服务机构的主任与全科医师必须明确本社区的主要健康问题、高危人群及其高危因素，并在日常工作中能够针对高危人群和高危因素实施干预和指导；
（四）服务支持
社区诊断是社区健康服务工作的基础，也是社区健康服务机构进行机构设置、基本设施和人力资源配置的主要依据，需要街道办事处、社区工作站（居委会）、驻社区机构（企业、社会团体、学校、托幼机构、物业管理单位等）的支持与配合，同时需要各业务机构、举办医院和各医院的技术支持与指导。
五、管理与监督
（一）社区健康服务中心批准成立时须完成本社区的社区诊断工作并形成社区诊断报告，针对整个社区的社区诊断一般每三年进行一次，针对性具体业务/项目的社区诊断则根据项目的要求确定是否多次进行和进行的频率。
（二）每年必须有2次或以上与社区工作站进行人口数据的交换与校对，动态掌握社区人口学资料；在日常工作中能够及时更新健康档案；
（三）社区主要健康问题、影响社区主要健康问题的危害因素、高危人群明确、真实并符合社区主要特点，对社区主要健康问题的干预措施恰当，能够实施“以家庭为单位”的干预工作；
（四）对社区居民的健康需求掌握准确，社区健康服务机构应根据社区诊断发现主要健康问题确定工作的重点领域、调整和配置资源，并根据社区健康需求状况指导社区健康服务工作的开展。
（五）人口学指标的计算或采用方法：
1、人口构成（结构）：
（1）分析从性别比=男性人口/女性人口×100%；
（2）户籍构成：某种居住属性（户籍、暂住与其他）的构成比=该种居住属的人口数/社区总人口数×100%；
（3）婚姻构成：某种婚姻状况的构成比=该种婚姻状况的人口数/社区总人口数×100%；
（4）教育程度构成：某种教育程度的构成比=该种教育程度的人口数/社区总人口数×100%；
（5）年龄构成：某个年龄段的构成比=该年龄段的人口数/社区总人口数×100%；
最常用的年龄分组法：＜5、5~、10~、15~、20~…>75。
2、总负担系数:（每个劳动年龄人口应负担护养的人口数）
总负担系数=需要护养的人口数（即：年龄＜18岁+年龄≥60岁的人口数）/（年龄≥18岁的人口数+年龄＜60岁的人口数）
3、老化指数=65岁以上人口数/0-14岁人口数
4、人口金字塔：按照性别构成对年龄段生成二维图形。
5、人口分布：社区内居住楼栋及空挂情况分析。
6、人口增长率：
（1）自然增长率=出生率-死亡率；
（2）社会增长率=迁入率-迁出率；
（3）人口增长率=自然增长率+社会增长率。
六、考核与评估
（一） 考核指标
1、社区诊断完成的时间；
2、社区主要健康问题、高危人群及其主要危险因素是否明确、干预计划是否恰当；
3、数据采集与处理的质量；
4、分析逻辑的一贯性及报告的可信度；
5、社区健康档案（含个人健康档案和家庭健康档案）的建档率、合格率、信息准确率等。
（二）考核原则与方法
1、在社区健康服务机构验收时，需要对该社区的社区诊断进行考核，并对社区健康服务机构的设备及人员配置进行校验。
2、社区诊断工作一般在年度中进行考核，年度考核由市、区卫生局统一安排，内容纳入《深圳市社区健康服务年度评估标准》内容。
第二部分 深圳市社区健康教育与健康促进服务包
一、服务对象
辖区居民，重点为常住居民及外来劳务工人群。
二、服务内容
（一）基本项目
1、开展健康教育，发放健康教育处方，普及健康知识。
2、进行卫生宣传日的主题宣传：开展讲座、出版宣传栏、印发宣传资料、组织现场活动。
3、建立社区健康促进组织并推动公共政策和社区动员工作。
4、开展至少一项健康促进活动，指导居民消除健康不良因素，促进健康行为的形成。
5、开展社区健康教育与健康促进活动的效果评价。
（二）扩展项目
1、积极推进“健康社区”建设。
2、开展视屏联播。
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