目 次
前 言 II
1 范围 1
2 规范性引用文件 1
3 数据集元数据 1
4 数据元目录 1
4.1 数据元属性 1
4.1.1 公用属性 1
4.1.2 其他属性 2
4.1.2.1 首次病程记录自己的其他属性 3
4.1.2.2 日常病程记录子集的其他属性 11
4.1.2.3 上级医生查房记录自己的其他属性 23
4.1.2.4 疑难病例讨论子集的其他属性 34
4.1.2.5 交接班记录子集的其他属性 38
4.1.2.6 转科记录子集的其他属性 50
4.1.2.7 阶段小结自己的其他属性 60
4.2 数据元值域代码表 73
5 数据元索引 85
前 言
《住院病程记录数据集（一）》是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。本标准旨在为医疗服务活动中住院病程记录信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范出病程基本记录内容，实现病程信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证病程信息的有效交换、统计和共享。
本标准以医疗服务活动中住院病程记录内容为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。住院病程记录数据集（一）包括首次病程记录子集，日常病程记录子集，上级查房记录子集，疑难病例讨论子集，交接班记录子集，转科记录子集，阶段小结子集，抢救记录子集，其中首次病程记录子集包含100个数据元，日常病程记录子集包含151个数据元，上级查房记录子集包含134个数据元，疑难病例讨论子集包含50个数据元，交接班记录子集包含147个数据元，转科记录子集包含126个数据元，阶段小结子集包含147个数据元，共包含855个数据元，9个数据元值域代码表。
本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；
本标准由中华人民共和国卫生部归口；
本标准负责起草单位：
本标准的主要起草人：
住院病程记录数据集（一）
1 范围
本标准规定了住院病程记录数据集(一)的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。
本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。
2 规范性引用文件
下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
电子病历基本数据集编制规范（试行）
3 数据集元数据
本数据集的元数据属性描述见表（1）。
表1 数据集元数据
元数据子集 元数据项 元数据值
标识信息子集 数据集名称 住院病程记录数据集（一）
数据集标识符 EMR10.01
数据集发布方－单位名称 中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会
关键词 首次病程、日常病程、查房、疑难病例、交接班、转科、阶段小结
数据集语种 中文
数据集分类－类目名称 住院病程记录
内容信息子集 数据集摘要 患者在医疗机构的住院过程所产生的主要的信息
数据集特征数据元 诊断日期、诊断依据、诊断类别、手术/操作-名称、操作方法、手术/操作-目标部位名称、药物用法、诊疗过程名称
4 数据元目录
4.1 数据元属性
4.1.1 公用属性
本数据集的数据元公用属性描述见表（2）。
表2 数据元公用属性
属性种类 数据元属性名称 属性值
标识类 版本 V1.0
注册机构 中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会
相关环境 电子病历
关系类 分类模式 分类法
管理类 主管机构 中华人民共和国卫生部统计信息中心
注册状态
提交机构
4.1.2 其他属性
4.1.2.1 首次病程记录自己的其他属性
内部标识符 数据元标识符（DE） 数据元名称 重复次数 定义 数据元值的数据类型 表示
格式 数据元允许值 强制性标识
EMR10.00.01.001 HR00.00.001.01 文档标识-名称
1..1 与电子病历相关文档标识的名称 S AN..20 首次病程记录 M
EMR10.00.01.002 HR00.00.001.02 文档标识-类别代码
0..1 与电子病历相关文档标识的类别代码 S N2 首次病程记录文档标识类别代码
EMR10.00.01.003 HR00.00.001.03 文档标识-管理机构名称
1..1 与电子病历相关文档标识管理机构的组织机构名称 S AN..70 首次病程记录文档管理机构名称（参见GB/T 17538-1998 全国干部、人事管理信息系统数据结构） M
EMR10.00.01.004 HR00.00.001.04 文档标识-管理机构组织机构代码（法人代码）
0..1 与电子病历相关文档标识管理机构的组织机构代码 S N22 患者就诊机构组织机构代码
EMR10.00.01.005 HR00.00.001.05 文档标识-号码
0..1 与电子病历相关文档标识的编号 S AN..20 患者就诊机构分配的病案编号
EMR10.00.01.006 HR00.00.001.06 文档标识-生效日期
1..1 与电子病历相关文档标识开始生效时的日期 D D8 首次病程记录文档标识生效时间 M
EMR10.00.01.007 HR00.00.001.07 文档标识-失效日期
0..1 与电子病历相关文档标识失效时的日期 D D8 首次病程记录文档标识失效时间
EMR10.00.01.011 HR01.01.002.01 标识号-类别代码
1..1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的类别代码 S N2 住院患者住院号 M
EMR10.00.01.012 HR01.01.002.02 标识号-号码*
1..1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码 S N..30 住院患者住院号号码 M
EMR10.00.01.013 HR01.01.002.03 标识号-生效日期
0..1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的生效日期 D D8 住院患者住院号号码生效日期 M
EMR10.00.01.014 HR01.01.002.04 标识号-失效日期
0..1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的失效日期 D D8 住院患者住院号号码失效日期
EMR10.00.01.015 HR01.01.002.05 标识号-提供标识的机构名称
0..1 提供本人身份标识的机构或单位的名称 S AN..70 住院患者本人住院号号码标识的提供机构名称
EMR10.00.01.016 HR02.01.001.01 姓名-标识对象
0..1 姓名的标识对象,如本人姓名、户主姓名、母亲姓名、丈夫姓名等，默认值为本人姓名 S A..20 患者本人（参见CV0100.01姓名类别代码） M
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