上海市电子病历应用功能规范实施细则

上海市卫生局
2011 年10 月
上海市电子病历应用功能规范实施细则
I
目录
第一篇概论篇..........................................................................................1
前言.............................................................................................................2
第 1 章电子病历应用的总体要求 ......................................................3
1.1 电子病历的基本概念...............................................................................3
1.2 电子病历的应用目的...............................................................................3
1.3 电子病历的应用目标...............................................................................3
1.4 电子病历的基本架构...............................................................................4
1.5 电子病历的信息来源...............................................................................8
1.6 依据规范.................................................................................................11
1.7 建设原则.................................................................................................12
1.7.1 需求驱动 .........................................................................................12
1.7.2 分步实施 .........................................................................................13
1.7.3 规范标准 .........................................................................................13
1.7.4 开放共享 .........................................................................................13
1.7.5 灵活实用 .........................................................................................13
1.7.6 安全可靠 .........................................................................................14
1.8 技术要求.................................................................................................14
1.8.1 数据标准 .........................................................................................14
1.8.2 数据存储 .........................................................................................14
1.8.3 信息安全 .........................................................................................15
1.8.4 接口要求 .........................................................................................15
1.8.5 运行条件 .........................................................................................16
第 2 章应用功能及系统概述 ............................................................17
2.1 基础功能.................................................................................................17
2.1.1 用户、权限管理 .............................................................................17
2.1.2 隐私保护 .........................................................................................17
2.1.3 病历模板管理 .................................................................................17
上海市电子病历应用功能规范实施细则
II
2.1.4 医嘱组套管理 .................................................................................17
2.1.5 医学术语字典管理 .........................................................................18
2.1.6 日志及审计 .....................................................................................18
2.1.7 数据质量审核控制 .........................................................................18
2.1.8 数据存储与管理 .............................................................................18
2.1.9 系统配置、维护 .............................................................................18
2.1.10 电子病历的接口 ...........................................................................18
2.2 主要功能.................................................................................................18
2.2.1 电子病历创建 .................................................................................18
2.2.2 就诊主索引创建 .............................................................................19
2.2.3 既往病史信息管理 .........................................................................19
2.2.4 门急诊病历管理 .............................................................................19
2.2.5 门诊医嘱管理 .................................................................................19
2.2.6 住院病历管理 .................................................................................19
2.2.7 住院医嘱管理 .................................................................................20
2.2.8 检验检查报告管理 .........................................................................20
2.2.9 转诊管理 .........................................................................................20
2.2.10 医学证明及报告管理 ...................................................................20
2.2.11 健康体检报告 ...............................................................................20
2.2.12 电子病历查询、输出 ...................................................................20
2.2.13 其它信息查询 ...............................................................................21
2.2.14 病案管理 .......................................................................................21
2.2.15 医疗统计分析 ...............................................................................21
2.2.16 医疗质量、医疗行为、医疗安全管理 .......................................21
2.2.17 医疗知识支持 ...............................................................................22
2.2.18 医保政策咨询及医嘱规范警示 ...................................................23
2.3 扩展功能.................................................................................................23
2.3.1 智能辅助诊疗决策 .........................................................................23
2.3.2 临床路径控制与管理 .....................................................................23
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III
2.3.3 病历结构化处理 .............................................................................23
2.3.4 专病结构化电子病历 .....................................................................23
2.3.5 医生移动应用 .................................................................................23
2.3.6 护士移动应用 .................................................................................23
2.3.7 病历录入的智能化控制 .................................................................23
2.3.8 区域临床信息协同应用 .................................................................24
2.3.9 基于循证医学的病历检索、临床研究 .........................................24
2.4 涉及的应用系统.....................................................................................24
2.4.1 基本应用系统 .................................................................................24
2.4.2 其它关联临床信息系统 .................................................................25
第二篇功能篇........................................................................................26
第 3 章基础功能 ................................................................................27
3.1 用户与权限管理.....................................................................................27
3.1.1 基本要求 .........................................................................................27
3.1.2 推荐要求 .........................................................................................29
3.1.3 扩展要求 .........................................................................................29
3.2 隐私保护.................................................................................................29
3.2.1 基本要求 .........................................................................................29
3.2.2 推荐要求 .........................................................................................29
3.2.3 扩展要求 .........................................................................................29
3.3 病历模板管理.........................................................................................30
3.3.1 基本要求 .........................................................................................30
3.3.2 推荐要求 .........................................................................................30
3.3.3 扩展要求 .........................................................................................30
3.4 医嘱组套管理.........................................................................................30
3.4.1 基本要求 .........................................................................................30
3.4.2 推荐要求 .........................................................................................31
3.4.3 扩展要求 .........................................................................................31
3.5 医学术语字典管理.................................................................................31
上海市电子病历应用功能规范实施细则
IV
3.5.1 基本要求 .........................................................................................31
3.5.2 推荐要求 .........................................................................................31
3.5.3 扩展要求 .........................................................................................32
3.6 日志及审计.............................................................................................32
3.6.1 基本要求 .........................................................................................32
3.6.2 推荐要求 .........................................................................................32
3.6.3 扩展要求 .........................................................................................32
3.7 数据质量审核控制.................................................................................33
3.7.1 基本要求 .........................................................................................33
3.7.2 推荐要求 .........................................................................................33
3.7.3 扩展要求 .........................................................................................34
3.8 数据存储与管理.....................................................................................34
3.8.1 基本要求 .........................................................................................34
3.8.2 推荐要求 .........................................................................................35
3.8.3 扩展要求 .........................................................................................35
3.9 系统配置、维护.....................................................................................35
3.9.1 基本要求 .........................................................................................35
3.9.2 推荐要求 .........................................................................................36
3.9.3 扩展要求 .........................................................................................36
3.10 电子病历应用系统接口.........................................................................36
3.10.1 基本要求 .......................................................................................36
3.10.2 推荐要求 .......................................................................................37
3.10.3 扩展要求 .......................................................................................37
第 4 章主要功能 ................................................................................39
4.1 电子病历创建.........................................................................................39
4.1.1 基本要求 .........................................................................................39
4.1.2 推荐要求 .........................................................................................40
4.1.3 扩展要求 .........................................................................................40
4.2 就诊主索引创建.....................................................................................40
上海市电子病历应用功能规范实施细则
V
4.2.1 基本要求 .........................................................................................40
4.2.2 推荐要求 .........................................................................................41
4.2.3 扩展要求 .........................................................................................41
4.3 既往病史信息管理.................................................................................41
4.3.1 基本要求 .........................................................................................41
4.3.2 推荐要求 .........................................................................................41
4.3.3 扩展要求 .........................................................................................42
4.4 门急诊病历管理.....................................................................................42
4.4.1 基本要求 .........................................................................................42
4.4.2 推荐要求 .........................................................................................43
4.4.3 扩展要求 .........................................................................................43
4.5 门诊医嘱管理.........................................................................................44
4.5.1 基本要求 .........................................................................................44
4.5.2 推荐要求 .........................................................................................44
4.5.3 扩展要求 .........................................................................................44
4.6 住院病历管理.........................................................................................45
4.6.1 基本要求 .........................................................................................45
4.6.2 推荐要求 .........................................................................................47
4.6.3 扩展要求 .........................................................................................48
4.7 住院医嘱管理.........................................................................................48
4.7.1 基本要求 .........................................................................................48
4.7.2 推荐要求 .........................................................................................50
4.7.3 扩展要求 .........................................................................................51
4.8 检验检查报告管理.................................................................................51
4.8.1 基本要求 .........................................................................................51
4.8.2 推荐要求 .........................................................................................52
4.8.3 扩展要求 .........................................................................................52
4.9 转诊管理.................................................................................................52
4.9.1 基本要求 .........................................................................................52
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VI
4.9.2 推荐要求 .........................................................................................52
4.9.3 扩展要求 .........................................................................................52
4.10 医学证明及报告管理.............................................................................53
4.10.1 基本要求 .......................................................................................53
4.10.2 推荐要求 .......................................................................................53
4.10.3 扩展要求 .......................................................................................53
4.11 健康体检报告.........................................................................................53
4.11.1 基本要求 .......................................................................................53
4.11.2 推荐要求 .......................................................................................53
4.11.3 扩展要求 .......................................................................................54
4.12 电子病历查询、输出.............................................................................54
4.12.1 基本要求 .......................................................................................54
4.12.2 推荐要求 .......................................................................................55
4.12.3 扩展要求 .......................................................................................55
4.13 其它信息查询.........................................................................................56
4.13.1 基本要求 .......................................................................................56
4.13.2 推荐要求 .......................................................................................56
4.13.3 扩展要求 .......................................................................................56
4.14 病案管理.................................................................................................56
4.14.1 基本要求 .......................................................................................56
4.14.2 推荐要求 .......................................................................................56
4.14.3 扩展要求 .......................................................................................57
4.15 医疗统计分析.........................................................................................57
4.15.1 基本要求 .......................................................................................57
4.15.2 推荐要求 .......................................................................................57
4.15.3 扩展要求 .......................................................................................57
4.16 医疗质量、医疗行为、医疗安全管理.................................................58
4.16.1 基本要求 .......................................................................................58
4.16.2 推荐要求 .......................................................................................63
上海市电子病历应用功能规范实施细则
VII
4.16.3 扩展要求 .......................................................................................63
4.17 医疗知识支持.........................................................................................64
4.17.1 基本要求 .......................................................................................64
4.17.2 推荐要求 .......................................................................................64
4.17.3 扩展要求 .......................................................................................64
4.18 医保政策咨询及医嘱规范提醒.............................................................64
4.18.1 基本要求 .......................................................................................64
4.18.2 推荐要求 .......................................................................................65
4.18.3 扩展要求 .......................................................................................65
第 5 章扩展功能 ................................................................................66
5.1 智能辅助诊疗决策.................................................................................66
5.2 临床路径控制与管理.............................................................................66
5.3 病历结构化处理.....................................................................................67
5.4 专病结构化电子病历.............................................................................67
5.5 医生移动应用.........................................................................................67
5.6 护士移动应用.........................................................................................68
5.7 病历录入的智能化控制.........................................................................69
5.8 区域临床信息协同应用.........................................................................69
5.9 基于循证医学的病历检索、临床研究.................................................69
第三篇应用篇........................................................................................71
第 6 章门急诊医生工作站 ................................................................72
6.1 定义.........................................................................................................72
6.2 目标.........................................................................................................72
6.3 处理流程.................................................................................................72
6.4 功能描述.................................................................................................72
6.4.1 业务处理功能 .................................................................................73
6.4.2 信息利用功能 .................................................................................78
6.4.3 管理控制功能 .................................................................................79
上海市电子病历应用功能规范实施细则
VIII
6.5 接口要求.................................................................................................79
6.6 其它要求.................................................................................................80
第 7 章门急诊护士工作站 ................................................................81
7.1 定义.........................................................................................................81
7.2 目标.........................................................................................................81
7.3 处理流程.................................................................................................81
7.4 功能描述.................................................................................................81
7.4.1 业务处理功能 .................................................................................81
7.4.2 信息利用功能 .................................................................................85
7.4.3 管理控制功能 .................................................................................85
7.5 接口要求.................................................................................................86
7.6 其它要求.................................................................................................86
第 8 章住院医生工作站 ....................................................................87
8.1 定义.........................................................................................................87
8.2 目标.........................................................................................................87
8.3 处理流程.................................................................................................87
8.4 功能描述.................................................................................................88
8.4.1 业务处理功能 .................................................................................88
8.4.2 信息利用功能 .................................................................................91
8.4.3 管理控制功能 .................................................................................91
8.4.4 知识库功能 .....................................................................................92
8.5 其他要求.................................................................................................92
第 9 章住院护士工作站 ....................................................................94
9.1 定义.........................................................................................................94
9.2 目标.........................................................................................................94
9.3 处理流程.................................................................................................94
9.4 功能描述.................................................................................................95
9.4.1 业务处理功能 .................................................................................95
上海市电子病历应用功能规范实施细则
IX
9.4.2 信息利用功能 .................................................................................97
9.4.3 管理控制功能 .................................................................................99
9.4.4 知识库功能 ...................................................................................100
9.5 其他要求...............................................................................................101
第 10 章医疗质量监管系统 ..............................................................102
10.1 定义.......................................................................................................102
10.2 目标.......................................................................................................102
10.3 处理流程...............................................................................................102
10.4 功能描述...............................................................................................103
10.4.1 业务处理功能 .............................................................................103
10.4.2 信息利用功能 .............................................................................105
10.4.3 管理控制功能 .............................................................................105
10.5 主要输入输出.......................................................................................105
10.5.1 输入 .............................................................................................105
10.5.2 输出 .............................................................................................106
10.6 其他要求...............................................................................................107
第 11 章电子病历应用配置管理系统 ..............................................108
11.1 定义.......................................................................................................108
11.2 目标.......................................................................................................108
11.3 处理流程...............................................................................................108
11.4 功能描述...............................................................................................109
11.4.1 配置及运维操作功能 .................................................................109
11.4.2 管理控制功能 ............................................................................. 111
11.4.3 信息利用功能 ............................................................................. 111
11.5 主要输入输出....................................................................................... 111
11.5.1 输入 ............................................................................................. 111
11.5.2 输出 .............................................................................................112
11.6 其它要求...............................................................................................112
第 12 章移动医疗系统 ......................................................................113
上海市电子病历应用功能规范实施细则
X
12.1 定义.......................................................................................................113
12.2 目标.......................................................................................................113
12.3 处理流程...............................................................................................113
12.3.1 医生处理流程 ...............................................................................114
12.3.2 护士处理流程 ...............................................................................115
12.4 功能描述...............................................................................................115
12.4.1 医生业务处理 ...............................................................................115
12.4.2 护士业务处理 ...............................................................................117
12.5 其它要求...............................................................................................119
12.5.1 重要说明 .......................................................................................119
12.5.2 接口需求 .......................................................................................119
第 13 章电子认证应用 ......................................................................120
13.1 定义与目标...........................................................................................120
13.1.1 定义 .............................................................................................120
13.1.2 目标 .............................................................................................120
13.2 应用与服务模式...................................................................................120
13.2.1 电子认证服务 .............................................................................120
13.2.2 证书介质 .....................................................................................121
13.2.3 电子认证过程 .............................................................................121
13.2.4 数字证书互认 .............................................................................121
13.3 处理流程...............................................................................................121
13.4 功能描述...............................................................................................122
13.4.1 业务处理功能 .............................................................................122
13.4.2 控制与维护功能 .........................................................................125
13.5 应用范围...............................................................................................127
13.6 其它要求...............................................................................................128
13.6.1 高内聚低耦合的接口原则 .........................................................128
13.6.2 嵌入式应用 .................................................................................128
13.6.3 与医院信息系统过程融合 .........................................................128
上海市电子病历应用功能规范实施细则
XI
13.6.4 证书介质 .....................................................................................128
13.7 主要输入输出.......................................................................................129
13.7.1 输入 .............................................................................................129
13.7.2 输出 .............................................................................................129
第 14 章其它关联临床信息系统 ......................................................130
14.1 定义与目标...........................................................................................130
14.1.1 定义 .............................................................................................130
14.1.2 目标 .............................................................................................130
14.2 处理流程...............................................................................................131
14.3 电子病历信息交互共享要求...............................................................132
14.3.1 检验信息系统(LIS) ...................................................................132
14.3.2 检查报告系统(RIS) ...................................................................133
14.3.3 医学影像系统(PACS) .................................................................134
14.3.4 手术麻醉系统 .............................................................................135
14.3.5 重症监护工作站 .........................................................................136
14.3.6 体检信息系统 .............................................................................137
14.3.7 用血管理系统 .............................................................................137
14.3.8 营养配餐管理系统 .....................................................................138
14.3.9 病案管理管理系统 .....................................................................138
14.3.10 临床路径管理系统 ...................................................................139
14.3.11 智能辅助诊疗决策系统 ...........................................................140
14.3.12 医学统计分析系统 ...................................................................140
14.4 其它要求...............................................................................................141
14.4.1 数据存储 .....................................................................................141
14.4.2 流程协同 .....................................................................................141
14.4.3 接口标准 .....................................................................................141
14.4.4 功能规范 .....................................................................................141
14.5 主要输入输出.......................................................................................141
14.5.1 输入 .............................................................................................142
上海市电子病历应用功能规范实施细则
XII
14.5.2 输出 .............................................................................................142
第 15 章附则 ......................................................................................143
上海市电子病历应用功能规范实施细则
1
第一篇概论篇
上海市电子病历应用功能规范实施细则
2
前言
本实施细则由上海市卫生局医政处、信息中心组织人员编写。
本实施细则根据卫生部《电子病历系统功能规范（试行）》、《上海市电子
病历试点工作方案》，以上海市医疗机构电子病历应用的实际情况为基础，适
用于上海市各级医疗机构的电子病历应用系统的建设、应用及评估。
本实施细则分为概论篇、功能篇、应用篇三个部分。
概论篇描述了电子病历的概念、应用目的、目标、基本架构、信息来源、
依据规范、建设原则、技术要求，是对各级医疗机构建设电子病历的总体要求。
概论篇还简要介绍了电子病历应用功能及涉及的应用系统。
功能篇主要描述了电子病历应用所涉及的功能类型、内容以及用法。电子
病历的应用功能按照功能属性、应用深度、实现难易程度，划分为基础功能、
主要功能、扩展功能，基础功能、主要功能是实施电子病历应用的必备功能，
扩展功能是电子病历应用的可选功能。功能篇按上述分类对电子病历所涉及的
应用功能进行具体描述，并将功能区分为基本要求、推荐要求、扩展要求三个
应用级别，以便指导用户合理建设、应用。
应用篇按照与电子病历的相关性将应用系统分类为主要应用系统、扩展应
用系统、其它关联临床信息系统，把具体功能按临床业务流程和需求进行串联
描述，是对功能篇中描述的应用功能的具体实现，用于指导各级医疗机构建立
以电子病历为核心的临床应用系统。
本实施细则撰写过程中得到了市卫生局医政处、病案质量管理中心、医疗
机构、开发商等各方面专家的帮助和指导，在此一并表示衷心感谢！
主要撰写人员：范启勇，刘青，曹剑锋，袁骏毅、陈亦云、况华、黄
新霆等
上海市电子病历应用功能规范实施细则
3
第1章电子病历应用的总体要求
1.1 电子病历的基本概念
电子病历是医疗机构对门急诊、住院、健康体检患者（或保健对象）临床
诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次
就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
电子病历应用与医院信息系统有着密切关系，一份完整电子病历的生成依
赖医院各个业务信息子系统的有机整合，因此实现电子病历应用首先就要实现
医疗过程的信息化。

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