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资源介绍 |
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病历的组成及书写注意事项
病历的组成：
病历包括门（急）诊病历和住院病历。
1、门（急）诊病历：是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
（一）、门诊病历有以下内容组成：
1、门诊病历首页；
2、门（急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化碱、特殊检查声、影像学报告单等。
（二）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；
1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
住院病历书写的重点要求
1、主诉的书写
主诉是促使患者就诊的主要症状、体征及其性质、部位、程度及持续时间的简单扼要的概括。写主要的症状和时限，要求重点突出，要有高度概括性，文字要简明扼要，不能用诊断或检查来代替主诉。主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：反复上腹痛10年，间断便血1年，呕血4小时。
2、现病史的书写
现病史是本次疾病自发病到就诊前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的详细记述，其主要内容包括下列几方面：
1)起病情况：首发症状发病时间、地点、起病的缓急情况、前驱症状、发病的症状及其严重程度，发病的可能病因或诱因。
2)主要症状和特点及演变情况；要按其发生的先后次序有层次的描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间等特点，以及演变发展情况。还应努力找出症状出现和缓解的诱因。
3)伴随症状：询问了解伴随症状与主要症状之间的联系，进一步判断疾病发生的部位和性质，以及疾病的演变等。
4)发病以来诊治情况及结果：无论在本院或外院所作的检查，诊断治疗结果均要详细记述，如外院所作无论是病人所持书面资料或患者口述提供的材料均需加弘号（“”），便于与本院资料加以区别。
5)发病以来一般情况的变化如情绪、精神状态、生活习惯、姿态、唾眠、食欲、大小便及体重等，均需记述。
6)如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关，必须力求客观如实记录病情及体检情况，不得加以主观推断或猜测，诊断要有根据。
7)与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，均不能漏记。
8)与本病有关的过去发病情况及诊治经过需详细记述。
9)与本病无关的其他疾病尚需治疗者，需在现病史中另起一段扼要地叙述。
3、既往史的书写要求
既往史是记述本病发病前曾经患过或诊治过的疾病情况，一般与本病无关或有所关联的独立的疾病。其内容包括：健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史（食物及药物）、重要药物应用史、系统回顾（呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌代谢系统、神经系统、运动骨骼系统及免疫系统共九个系统有关的症状或疾病诊治情况等）。按要求的固定顺序书写。
4、个人史
5、婚育史
6、家族史
7、体格检查所要求的基本内容
要全面系统从上到下循序迸行，以免遗漏。（详见入院记录书写及住院病历书写内容）
8、病历摘要的书写要求
是住院病历（大病历）的一部分，主要是对实习医师训练的内容。要求将主诉、现病史及既往史、体格检查及实验室或特殊检查结果，入院诊断或出院诊断及诊疗经过等，摘主要内容进行简短的概括描述。
9、拟诊讨论的书写要求
是住院病历（大病历）的一部份，根据病史摘要写出病历特点，对诊断及鉴别诊断进行系统的讨论。一般先讨论最明确的疾病，提出诊断依据用分析及推理的方法，讲出拟定的理由，然后按诊断可能性大小进行肯定和排除。如患有二种以上疾病按主次则先讨论主要的疾病，后讨论次要的，依次再是并发症及伴发病。对于难以诊断或待诊的病例则需将可能的诊断一一例举后再根据可能性大小迸行一一排除，留下可能性较大的诊断，在拟诊和排除诊断时，需提出所应作的关键性的实验室化验及特殊检查，实习医师和住院医师可提出自己的具体的诊治计划（是科班训练的需要）。
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