东软电子病历V4.5
沈阳东软系统集成工程有限公司
2008.10.11
前 言
电子病历的意义与简介。医生每天的主要工作是病历的书写，病历包涵了病人的全部医疗信息：病人医嘱、表格病志、病程记录、手术记录、检验检查结果、身体检查、和术后、出院小结等。采用电脑管理病志是医院信息化的重要部分。
病历质量控制：根据病历的书写情况，病案室，医务处进行的病历质量监督控制。
东软电子病历V4.5是东软His4.5医院信息管理系统的组成部分。具有如下特点。
1、支持加密和安全保护功能。符合国家法律、医院及病人对病历资料的安全性要求。
2、支持数字证书技术，对已存档的电子病历采用数字证书技术保证病历信息的完整性和有效性，任何人不得再修改。
3、病历在存档前，通过分级授权，可以进行修改，并保存修改前后的信息及修改人的相关信息。病历存取的控制，通过严格的授权控制来实现，不同职位，不同级别，不同人群应具有不同的存取授权及权限管理和分配机制。
4、支持电子签名，保证医师签名的合法性。
5、支持多媒体的病历形式。
6、支持续打功能，一张病历纸可重复打印多次，后一遍打印内容仅为该页新做修改和新增内容。
7、电子病历Xml格式保存，支持数据交换。
阅读指南
〖手册目标〗
本手册主要对沈阳东软系统集成有限公司电子病历V4.5的使用方法进行了说明。由于实际情况千变万化，本手册很难一次做到面面俱到，需要在使用过程中逐渐完善。
〖阅读对象〗
本手册是为使用东软系统集成工程有限公司电子病历V4.5系统的用户所编写的。
〖手册构成〗
本手册基本上由三部分组成：
1. 第1章，“信息维护”，对电子病历的信息维护和管理作了说明。
2. 第2章，“使用电子病历”，介绍了医生如何使用系统写电子病历。
3. 第3章，“使用Web查询电子病历”，介绍了如何使用Web查询电子病历。
〖手册约定〗
本手册遵循以下约定：
1. 所有标题均使用黑体字。
2. 如果标题后跟有“〖条件〗”字样，说明该标题下正文所要求的内容是在一定条件下必须的。
【注意】的意思是请读者注意那些需要注意的事项。
【警告】的意思是请读者千万注意某些事项，否则将造成严重错误。
〖手册目标〗 i
〖阅读对象〗 i
〖手册构成〗 i
〖手册约定〗 i
第1章 信息维护 1
§1.1 登录信息维护 2
§1.2 设置病历模板 5
§1.2.1 菜单的说明 5
§1.2.2 使用列表 7
§1.2.3 使用工具栏 10
§1.2.4 使用模板区编辑模板 10
§1.2.5控件说明 11
§1.2.5.1病历控件 12
§1.2.5.2节点控件与组件的节点属性 13
§1.2.5.3输入控件的必添属性 14
§1.2.5.4下拉控件的Item属性 14
§1.2.5.5在电子病历里面浏览医嘱 14
§1.2.5.6病程记录 15
§1.2.5.7签名 15
§1.2.5.7主诉与病史输入控件 15
§1.3 设置医疗权限 17
§1.4 病历解锁 19
§1.5 设置质控评分标准 20
§1.6 质控评分 22
§1.7 设置病历签名 23
§1.8 设置Snomed 25
§1.9 病历书写规范设置 26
§1.10 病历的签名、封存与解封 26
第2章 电子病历书写 1
§2.1 输入门诊病历 2
§2.2.1 使用列表 2
§2.2 输入住院病历 3
§2.2.1 登录医生工作站 3
§2.2.2 进入电子病历界面 4
§2.2.3 患者病历树根节点 4
§2.2.4 患者病历树患者节点 8
§2.2.5 患者病历树病历组节点 12
2.2.5.1 添加病历 14
§2.2.6 患者病历树住院志节点 15
2.2.6.1 病历书写 15
2.2.6.2 输入SNOMED 16
2.2.6.3 用户文本模版 17
2.2.6.4 常用信息 19
2.2.6.5 保存病历 19
2.2.6.6 删除病历 20
2.2.6.7 签名病历 20
2.2.6.8 病历解除签名 21
2.2.6.9 病历封存 21
2.2.6.10 病历解除封存 21
2.2.6.11 病历打印 22
2.2.6.12 修改字体 25
2.2.6.13 修改上下标 26
2.2.6.14 修改背景图 27
2.2.6.15 历史 28
2.2.6.16 修改痕迹 29
§2.2.7 患者病历树病历讨论记录节点 30
§2.2.8 患者病历树特殊病情及治疗记录节点 30
§2.2.9 患者病历树特殊检查、治疗或其他知情同意书节点 31
§2.2.10 患者病历树辅助检查报告单节点 31
§2.2.11 患者病历树其他护理文书节点 31
§2.2.12 患者病历树入院通知单节点 31
§2.2.13 患者病历树病程记录组节点 31
2.2.13.1 添加病程记录 33
2.2.13.2 打印病程记录 34
§2.2.14 患者病历树病程记录节点 39
2.2.14.1 病程记录书写 39
2.2.14.2 病程记录输入SNOMED 40
2.2.14.3 病程记录使用用户文本模版 40
2.2.14.4 病程记录使用常用信息 40
2.2.14.5 保存病程记录 40
2.2.14.6 删除病程记录 40
2.2.14.7 签名病程记录 40
2.2.14.8 病程记录解除签名 41
2.2.14.9 病程记录封存 41
2.2.14.10 病程记录解除封存 41
2.2.14.11 病程记录修改字体 41
2.2.14.12 病程记录修改上下标 41
2.2.14.13 病程记录历史 41
§2.2.15 患者病历树病案首页节点 43
2.2.15.1 病案首页书写 43
2.2.15.2 保存病案首页 44
2.2.15.3 病案首页打印 44
§2.2.16 患者病历树手术相关记录节点 46
2.2.16.1 添加手术申请 47
§2.2.17 患者病历树手术申请节点 48
§2.2.18 患者病历树会诊记录节点 48
2.2.18.1 添加会诊申请 50
§2.2.19 患者病历树会诊申请节点 51
§2.2.20 患者病历树护理组节点 51
2.2.20.1 添加护理子组 51
§2.2.21 患者病历树护理子组节点 52
§2.3 查询电子病历日志 52
§2.4 检索文件信息 54
§2.5 查询患者 55
§2.6 查询病历 56
第3章 使用Web查询电子病历 1
§3.1 登录Web查询系统 2
§3.2 查询电子病历 3
§3.2.1查询患者 3
§3.2.2查询患者病历 5
第4章 日程安排 7
§4.1 查询日程安排 8
§4.2 添加日程安排 9
第1章 信息维护
本章对电子病历的信息维护和管理作了说明，包括如何登录电子病历系统、病历模板的设置、如何管理医疗权限，病历使用情况查询、电子签名的维护、质控评分和质控评分标准设置等内容。
§1.1 登录信息维护
用户双击桌面电子病历快捷方式，出现东软电子病历系统用户登录窗口，如图1-1所示，单击“取消”按钮，退出登录窗口，不登录系统。
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