北京地区医院管理考核评价标准
（1300分）
一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性－685分
（一）执业行为法制化—70分
1．严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范； 30分
2．有健全的医疗卫生相关法律法规的培训制度； 4分
3．严格按照诊疗科目执业，不得出现超范围执业的情况； 7分
4．专业人员具备相应岗位的任职资格，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动； 15分
5．严禁科室出租或承包，更不允许以此种形式谋取经济利益； 4分
6．建立医务人员违法违规行为公示制度。 10分
（二）管理方式制度化－115分
1．健全医院规章制度和人员岗位责任制度； 10分
2．严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位。 100分
（1）首诊负责制度 9分
（2）三级医师查房制度 9分
（3）分级护理制度 9分
（4）疑难病例讨论制度 7分
（5）会诊制度 10分
（6）危重患者抢救制度 7分
（7）术前讨论制度 7分
（8）死亡病例讨论制度 7分
（9）查对制度 8分
（10）病历书写基本规范与管理制度 14分
（11）交接班制度 6分
（12）技术准入制度 7分
3．科室负责人和护士长知晓医疗核心制度。 5分
（三）基础质量规范化－53分
1．有健全的医院和科室两级质量管理组织，并有效开展质量持续改进工作； 4分
2．有健全的医疗卫生技术人员的质量安全教育制度； 4分
3．有行之有效的各级医疗卫生技术人员继续教育制度和考评制度； 4分
4．严格基础医疗质量和护理质量管理，强化“三基三严”训练，规范护士执业行为，提高专业技术能力； 7分
5．护理管理体制健全,明确各级护理人员岗位职责； 8分
6．采取有效措施，保障医疗安全； 8分
7．危重病人护理到位，护理合格率≥90%； 8分
8．医院甲级病案率90%。 10分
（四）临床检查、用药合理化 －96分
1．合理检查、合理用药、因病施治； 17分
2．执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理； 32分
3．开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预； 8分
4．药品毛收入占业务总收入比例≤市卫生行政部门规定的比例； 9分
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