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住院病历质量评分标准

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住院病历质量评分标准

项目分值基本要求扣分标准扣分分值
病案首页 10

分 1、基本项目填写完整准确。
2、门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中英文对照。
3、出院诊断确切、依据充分，主次排列有序。
4、按照国际疾病分类标准进行正确分类。
5、入院时情况、出院情况按要求填写。
6、药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写。
7、麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写。
8、诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随诊、随诊期限、按实际情况填写。
9、医师签名体现三级医师负责制，应由各级医师亲自签名。
10、按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写。 1、首页空白。单项否决（丙级病历）
2、门（急）诊诊断填写错误或漏填 5分
3、入院诊断填写错误或漏填                     5分
4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）
5、主次诊断选择错误 3分
6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项
7、出院诊断名称填写不全 2分/项
8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类                            2分/项
9、诊断符合情况未按实际情况填写                        1分/项
10、入出院情况填写错误或遗漏                      2分/项
11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全                   2分
12、药物过敏空白或填写有错误             2分
13、Hbs-Ag填写错误或漏填                   2分
14、HCV-Ab填写错误或漏填                      2分
15、HIV-Ab填写错误或漏填                5分
16、血型填写错误             单项否决（乙级病历）
17、血型漏填                           2分
18、输血品种或输血量填写错误或漏填                2分
19、输血反应填写错误或漏填 2分
20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 1分
21、随诊、随诊期限未按实际情况填写 0.5分
22、麻醉方式错填或漏填 2分
23、切口愈合错填或漏填 1分/项
24、手术操作名称错填 5分/项
25、手术操作名称漏填 2分/项
26、手术时间错填或漏填 1分/项
27、基本项目空白或填写不全 3分/项

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