关于加强全国慢病信息管理工作的指导意见
（讨论稿）
疾病预防控制局
二〇〇七年十一月
一、背景
慢性非传染性疾病（以下简称慢病）已经成为危害我国人民健康的主要公共卫生问题。慢病的发病及死亡率一直呈明显上升趋势,主要慢病如恶性肿瘤、心血管疾病、脑血管病、呼吸系统疾病已分列我国居民死亡原因的前4位。慢病多为终身性疾病，治疗需要耗费巨大卫生资源，据世界卫生组织预测，从2005年到2015年的10年间，我国仅由于心脏病、中风、糖尿病导致的国民经济损失就达5580亿美元。慢病不仅严重影响社会劳动力的发展，而且已经成为导致居民“看病难、看病贵”的主要原因，由慢病引起的巨大经济负担越来越对我国社会经济的和谐发展形成沉重压力。加强慢病的防控工作，把慢病防控关口前移已经显得十分必要。
慢病的防控工作是一个连续性过程，通过采取综合防控策略，许多慢病可以预防。而慢病信息管理工作则是综合防控策略中至关重要的环节，也是实现慢病防控关口前移的关键。现阶段，实施慢病信息管理工作最经济、有效、便捷的平台是健康档案。以健康档案为抓手，通过收集、整理、分析和定期更新健康档案中的慢病信息，不但可以动态掌握居民身体健康状况以及慢病相关危险因素水平的变化，而且可以对各类高危人群、慢病患者采取有针对性的干预措施，实现连续性的健康和疾病管理，同时为慢病防控策略评价和政府决策服务，进一步推动慢病防控工作进展。
慢病信息管理工作是国家卫生总体规划的有机组成部分，为发挥健康档案在慢病防控工作中的作用，充分利用以健康档案为基础的慢病信息管理系统，促进慢病防控工作，特制定本指导意见。
二、指导思想、基本原则和工作目标
（一）指导思想
以构建和谐社会为目标，以居民的健康需求为导向，规范健康档案，建立覆盖全国基于健康档案为基础的慢病信息管理系统，为慢病干预、管理、评价和决策服务，推动慢病预防控制工作。
（二）基本原则
1．立足服务、务求实效
以向居民提供经济、有效、便捷、持续的慢病干预、指导、管理和服务为目的，注重慢病信息管理工作的公平、效率和可及性。
2．统筹规划、分步实施
统筹兼顾，充分考虑不同地区和城乡社会经济发展的差异，制定相应的政策措施；分步实施，稳步推动城乡慢病信息管理工作的协调发展。
3．统一标准、规范管理
按照“统一工作规范、标准信息编码、开放技术接口”的要求，实现信息的交流和互换，规范慢病信息管理工作。
4．因地制宜、优化资源
在现有的工作基础上，充分利用现在居民健康档案、设备技术和人员等卫生资源，因地制宜，建立和完善慢病信息管理系统，避免浪费和重复建设。
5．信息共享、分级管理
以居民健康档案为核心，建立不同层次的信息交换平台，实现信息共享，满足不同主体对慢病信息的需求；根据职责分工，制定慢病信息使用的分级管理制度。
（三）工作目标
以健康档案为抓手，推动基层慢病防控工作；规范疾病控制机构和基层医疗卫生机构的慢病信息管理工作；为居民提供连续性的健康指导、健康管理和防治服务，满足个人健康需求，最终实现“记录一生、管理一生、服务一生、受益一生”的工作目标。
三、主要工作内容及要求
（一）建立健康档案
1．范围
以慢病现患人群和高危人群作为重点建档服务对象，条件许可的地方可以逐步扩大到全部人群。
2．内容
健康档案慢病信息应满足《慢病基本数据集标准》和《慢病基本信息》的要求，基本内容包括个人基本信息、慢病史、危险因素状况、体检记录、诊疗记录、干预指导和评价等慢病动态信息。各地可在基本内容的基础上，根据实际情况适当扩展，以满足其它业务管理需要。
3．形式
建立区域网络化电子健康档案，暂不具备条件的可建立纸质或单机版电子健康档案。
4．方法
基层医疗卫生机构通过诊疗、普查、专项调查、健康体检及其他健康检查发现的各类服务对象，由服务对象所属地区的基层医疗卫生机构建立和更新健康档案，实施连续性管理。
5．使用
基层医疗卫生机构利用健康档案为居民提供个性化的健康指导健康管理、疾病管理和质量效果评价；有条件的地区可建立健康信息服务平台，为居民提供个人健康档案慢病信息的查询与服务。
各级疾病预防控制机构利用健康档案掌握本地区慢病的危险因素分布、慢病流行趋势，开展社区诊断，并对防控干预措施进行效果评价，为制订慢病防控策略提供依据。
（二）统一标准规范
根据卫生部统计信息中心研制的《居民健康信息技术标准》编制全国统一使用的《健康档案慢病信息管理规范》、《慢病基本数据集标准》，卫生部组织专家制定主要慢病防治指南、规范等技术文件，并制订《健康档案ID统一编码规则》、《慢病信息系统功能规范》和《数据交换集成标准》等信息标准。各地可根据实际情况在符合国家慢病信息基本要求的基础上对数据集和功能进行扩展。
（三）信息管理、发布和共享
1．信息管理
国家建立慢病信息管理平台，各省按照国家方案要求建立省级和地(市)慢病信息资源管理平台，有条件的县（区）可以参照地(市)的要求建立本地区慢病信息资源管理平台，储存、管理健康档案慢病信息。
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