浙江省医院住院病历质量检查评分表分类解读

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浙江省医院住院病历质量检查评分表(2010版)
                               分类解读

第一栏     病历首页

*《浙江省医院住院病历质量检查评分表(2010版)》
病历首页        2        各项目填写完整、正确、规范。        有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。

*《卫生部病历书写基本规范》
第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
*解读:1980年全国医院管理学会成立之后,在南京召开了第一次病案交流会,自此我国医院的病案书写和病案首页的管理工作进入科学、规范、制度化轨道,并开始应用电子计算机进行病案首页的管理工作
•        首页注意点:         1、出生年月应与身份证符合。
                           2、地址如为农村应到某某组。
                        3、联系电话应正确,常见错误手机号码少一位。
                        4、凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作名称栏目及其编码。非手术操作或病区操作不用填写。非手术操作或病区操作定义:又称操作即指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作。
                      5、抢救次数填写正确,常见错误病程录中有抢救记录,而次数为0或不一致。




第二栏          入院记录

一、一般项目                        
*《浙江省医院住院病历质量检查评分表(2010版)》
一般项目        1        姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。        姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺,扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范,扣0.5分/项。

*《卫生部病历书写基本规范》
第十八条 入院记录的要求及内容。
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