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浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）
分类解读
第一栏 病历首页
*《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）》
病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范。 有一处不符要求扣0.5分。过敏史不准确扣1分。
*《卫生部病历书写基本规范》
第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
*解读：1980年全国医院管理学会成立之后，在南京召开了第一次病案交流会,自此我国医院的病案书写和病案首页的管理工作进入科学、规范、制度化轨道,并开始应用电子计算机进行病案首页的管理工作
• 首页注意点： 1、出生年月应与身份证符合。
2、地址如为农村应到某某组。
3、联系电话应正确，常见错误手机号码少一位。
4、凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作名称栏目及其编码。非手术操作或病区操作不用填写。非手术操作或病区操作定义：又称操作即指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作。
5、抢救次数填写正确，常见错误病程录中有抢救记录，而次数为0或不一致。
第二栏 入院记录
一、一般项目
*《浙江省医院住院病历质量检查评分表（2010版）》
一般项目 1 姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。 姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣0.5分/项。
*《卫生部病历书写基本规范》
第十八条 入院记录的要求及内容。
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