电子病历及其在临床中的应用
西安交通大学第一医院老年内科(西安710061) 何 华,刘齐宁1 ,王惠芳,侯敏全
关键词: 电子病历;应用;功能
中图分类号: R197. 323 文献标识码: C
随着信息技术的普及和发展,纸张病历已经不
能适应现代医学的需求,电子病历开始在医院管理
和医疗工作中出现。随着医院信息系统( Hospital
lnformation System ,简称HIS) 的开发研究,电子病
历作为临床医疗信息基础已成为医院综合信息系统
的核心。
1 电子病历的概念和功能
1. 1 概念
电子病历是将传统的纸病历完全电子化,并超
越纸质病历的管理模式,提供电子储存、查询、统计、
数据共享等, 英文名称有: ECR ( Elect ronic Care
Record) 、EPR ( Elect ronic Patient Record ) 、CPR
(Computer - based Patient Record) 等,是记录有关病
人健康和医护状况的终身电子信息载体,它由医务
人员客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊
疗经过,是临床进行科学诊断治疗的基础资料。
1. 2 功能
电子病历不仅包括了纸病历的所有内容,而且
包括声像图文等多媒体信息,具有纸质病历无法比
拟功能。电子病历具有容量大、信息完整、易保存和
方便快捷的特点,医生、患者或其他获得授权的人,
在需要了解一个个体的任何健康资料或相关信息
时,在任何情况下都可完整、准确、及时获得它们,并
可得到准确的释义,在需要时可以最大限度地得到
详细、准确的提示,并给出最优方案和实施计划。另
外,电子病历可以根据自身掌握的信息和知识,主动
进行统计、分析,在个体健康状态需要调整时,给出
最优方案和实施计划,为临床医疗、科研、教学和管
理决策提供重要依据。
收稿日期:2003 - 02 - 12
1 西安交通大学第一医院麻醉科(西安710061)
2 电子病历与纸质病历的主要差别
2. 1 电子病历具有信息收集的主动性,记录方式的
动态性和信息内容的关联性,纸质病历则分别是被
动、静态和孤立的。纸质病历没有主动性和智能,不
能关联相关知识。纸质病历放在那里,可以被阅读,
也可补充新内容,但其内容与内容之间无法建立有
机联系,病历内容与患者的实际状态完全脱节,病历
内容与其相关知识没有连接,病历只能完成顺序不
变的记载作用。电子病历的不同在于其储存的信息
不再是孤立的、静态的,而是关联的、动态的,不只是
块状信息,而是知识的集合。新补充的信息会与已
存在的所有信息建立必要的联系,根据现有的知识、
规律、规则、先例,对患者的状态进行综合分析判断,
主动提示相关医生或病人;提出检查、治疗计划等。
知识关联也利于解决由于专科细化造成病历阅读困
难, |
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