东城区社区卫生服务电子病历质控标准（2009）
项目 指标 分值 质控标准 分值
主观资料（S）
25 主要的症状/健康问题 10 主要症状/问题特点，伴随症状与来诊目的 7
持续时间 3
初诊症状/健康问题的描述* 12 发生和演变情况 6
诊治/处理情况及结果 6
复诊症状/健康问题的描述* 12 近期治疗/健康管理情况 6
近期治疗/健康管理后的效果 6
相关情况记录 3 既往史、家族史、个人史、婚育史，生活习惯调理情况等，重要记录信息无漏项 3
客观资料（O）
20 物理体检 8 生命体征：与主要的症状/健康问题相关的生命体征（血压、呼吸、脉搏、体温）必需记录 3
体格检查：与主诉/健康问题有关的查体不能漏项 5
辅助检查 7 辅助检查的项目应与主诉/健康问题有关 2
辅助检查内容要求记录检查的阳性结果和重要的阴性结果 3
检查结果及时记录 2
测评问卷 5 与健康问题相关测评（根据需要选填） 5
评价
（A）
25 诊断 15 应用国际基层医疗疾病编码（ICPC）诊断/中医诊断，症状/健康问题相对应；主次正确、全面；中医诊断应具有相应的舌、脉象 15
全面评价 10 评价内容要求：结合个人健康观，健康/家庭/经济等情况进行评估（慢性病病情平稳的每年一次综合评估；初诊、复诊病情变化的随时评估） 10
处理
（P）
30
健康指导计划 5 内容有针对性：针对疾病状况/健康问题和存在的危险因素进行指导 5
治疗计划 20 药物治疗：药物开具合理正确，使用方法明确，用药指导内容正确（根据需要选填） 10
非药物治疗：开具规范的饮食、运动处方** 5
治疗处置：处置合理正确 5
诊断计划 5 指导内容：根据个体情况提出需要定期/进一步检查监测项目的建议，要求建议及时正确，如有转诊应注明理由与建议转向。 5
说明：
单项否决项：主诉、现病史、体格检查、诊断缺项；诊断错误；用药错误（包括药物用法、用量）。具以上任一问题者病历为不合格
*：初诊病历与复诊病历按各自标准计分，分值不累加。
**：饮食处方最少应包括如下内容：每日或每餐的应摄入能量、餐次、每日或每餐的营养素结构、注意事项等；运动处方最少应包括如下内容：每日运动量、运动时间、运动强度、运动频率和注意事项等。（根据需要选填）
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