浅谈医院电子病历系统的发展与应用
赖冬梅①
①广州新海医院,510300, 广州市新港西路167 号
摘 要 主要分析了国内外电子病历系统的发展状况，以及国际前沿技术的趋向与目标，简要
介绍了我国电子病历系统的发展过程，对不同阶段的发展特点进行了说明。同时，强调建立电
子病历系统在现代医院中的现实意义和对医院发展所起的具体作用，指出电子病历系统是实现
跨系统、跨年代的全面信息集成，它需要满足不断增长的数据种类、应用需求、系统整合的需
要，电子病历系统的应用必须符合现代医院管理与医疗技术发展的要求，提出了医院电子病历
系统的具体应用目标。
关键词 医院 电子病历系统 现状 意义与作用 目标和要求
1 国内外电子病历的发展现状
国外最早是开始研究建立医院的信息系统，当医院信息化建设发展到一定程度后，随着技
术水平的提升和临床业务的发展需要，随后又开始了病案系统的研究和开发工作，病案管理信
息系统的建立又依赖于病历的电子化实现，这为实现病历电子化奠定了基础。1992 年国际成
立了电子病历学会，其目的是使电子病历完全取代现在的低效率、占库存的纸质病历，为医疗
保健的全球化提供更多的帮助 。目前，美国Boston 电子病历协会正着手研究通过Internet
传输急救患者的电子病历问题，医生在家可以随时调阅患者的病案。此外，美国一些医院还利
用电子病历进行科研和医疗质量检查工作。日本医院信息管理系统协会正在致力于电子病历的
安全性研究问题。英国已将电子病历的IC 卡应用于孕妇孕期信息、产程启示及跟踪观察。荷
兰阿姆斯特丹医学中心对肾病患者和器官移植患者使用电子病历卡记录患者透析情况，且患者
可持卡异地透析。
我国电子病历的开发应用起步较晚，发展过程大致可划分为三个阶段：第一代电子病历系
统是在2003 年以前，数据库采用SQL Server，语言是用的PB，以传统的WORD 等文档编辑工
具实现编辑，以二进制方式保存在传统的关系数据库里。这样做的缺点是文档过分依赖特定的
编辑处理环境，移植性差，对病历的检索、分析、统计、病历质量检查控制等难以完成，病历
数据交换共享困难。第二代电子病历系统是在2003－2005 年之间，数据库采用的是Orical，
语言仍然用的是PB 或者用Delphi。由于受HL7 标准版本3 的影响，部分引入XML 技术，一部
分实现可以输出XMI 标准格式的电子病历，一些实现完成了结构化电子病历的建模，将病历分
拆为关系数据库表格进行存储。这样的方式破坏了电子病历的完整性，同时缺乏灵活性，不便
于扩展和更改。2006 年以来属第三代电子病历，即结构化电子病历系统。HL7 Version3．0 建
立了以XML 技术为基础的标准，出现了很多基于XML 技术的软件系统和产品。由于受到第二代
电子病历系统的影响，现在大多数的电子病历系统的实现，都是以传统的方式实现转而导出
XMI 格式的病历，而病历的保存一部分保持原有的方式，一部分依赖于传统的关系数据库，将
数据拆分保存，破坏了病历的完整性。[1]同时由于客观条件和传统模式的制约，致使国内尚无
一套成熟、完善，以及规范化和标准化的电子病历系统,电子病历系统在我国医疗机构的应用
并未得到普及。近几年来,随着医院信息化建设投入力度的不断加大，电子病历在医院得到了
一定地推广，研发技术和应用功能都有巨大的进步。
2 电子病历应用的现实意义与作用
在经济全球化、社会信息化的进程中，我国医院已进入了数字化和信息化时代，大型的数
字化医疗设备在医院中使用，各种医院管理信息系统和医疗临床信息系统正在普及。医院信息
化使医院工作流程发生了改变和创新，并使医院得到了全面发展，也为电子病历的推广和应用
提供了良好的现实条件。[2]
医院电子病历系统既是一个面向医院管理层的信息系统，又是一个面向科室的信息系统。
电子病历系统面向临床医生，满足医生日常书写病历的需求，它包括书写病历、医嘱下达、开
检查、检验申请单、查询报告单、填写首页等功能。它将病人在院期间的所有医疗信息通过计
算机管理，并给医生临床工作提供许多有益帮助，是一个真正意义上的临床信息系统。通过电
子病历系统，可以将传统病案中的大部分内容电子化。[3] 电子病历的应用可以改变病人信息
资料的交换与存储方式，优化医院服务流程；实现临床信息系统自动化，最大限度地满足临床
医、护人员应用需求；实现医院行政管理的信息化和自动化，辅助院领导全面掌握医院各方面
情况；为科学决策支持系统建立扩充了新的数据资源。其具体作用主要体现以下几个方面：
可以进一步强化医院病历管理的规范化，以电子化病历替代手写纸质病历，能够结束以往
病历的“天书”时代，并通电子病历系统的病历质量控制系统的功能，提高病历质量，使输出
的病历甲级率达到100%。
电子病历系统建立了科学的医学知识库，为临床医生提供了智能化的诊疗常规方案建议，
通过医学知识的智能表达，帮助提高医生的诊疗水平。
全结构化电子病历的运用，大幅加快了病历的录入速度，同时减少了医生的手工劳动和重
复劳动，尤其是通过电子病历系统与医院LIS 系统和PACS 系统的整合，临床医生可以直接截
取检验、检验结果报告，既缩短了检验、检查结果报告的传递时间，又提供了方便、快捷的报
告阅读与导入方式，全面大幅提高医生工作效率。
实现了服务流程的进一步优化，以信息流和电子化传递方式代替了传统的纸质传递，简化
患者就医流程，减少患者来回领取检查、检验结果和排队结算的时间。
智能化的即时提示，及时提示医生的日常工作，防止因为记录错误或记录不全等原因造成
的医疗纠纷。
智能化的用药监测，对医生医嘱进行智能的用药，对药品用法、用量、开停时间、禁忌等
智能的提示，避免医生因失误造成医疗纠纷。
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