科研型电子病历在神经内科的临床应用
程焱① 邹明① 梁浩① 胡亮②
①天津医科大学总医院神经内科，300052，天津市和平区鞍山道154 号
②上海力融信息技术有限公司，200070，上海市共和新路912 号云华科技大厦1106-1110
摘 要 近几年随着医疗信息化的发展，越来越多的医院开始使用电子病历系统来记录患者在医院中
的诊疗经过，电子病历有规范临床医疗、提高临床工作效率等好处，但是这些电子病历大多侧重于临
床医疗文书的电子化编辑及保存，而对临床另外一个重要的工作——临床科研没有得到足够的支持。
采用了现在的科研型电子病历，简单的介绍了该电子病历的应用情况，希望能给临床科研信息化提供
一定的借鉴。
关键词 科研 电子病历 语义元素 数据仓库
1 概述
天津医科大学总医院神经内科是在我国神经科先驱者赵以成教授领导下始建。现在是神经病学博
士学位授权点、天津市重点学科，多次承担国家级、省部级科研项目。我科一直以来非常重视临床医
疗中的科研，而且常见的脑血管病病情重，容易复发，需要随时进行随访，所以病历资料对科研及医
疗工作至关重要，但是近年来医院加强对归档病案的管理，病案室封存的病历资料查找借阅困难；另
外患者的门诊病历由患者自行保管，造成患者门诊随访资料的缺失。病例资料的收集困难极大影响了
我科科研工作的展开，亟需解决。电子病历以电子化的方式记录病例资料，病例录入、查找方便，还
可提供病案质量控制等功能，特别是计算机强大的数据检索及挖掘能力，符合我科的客观需要，电子
病历的建设成为当务之急。但是我院的全院电子病历的建设还未提上日程，而且大多数全院电子病历
只提供病例书写及文书的生成功能，而我科最关心的科研检索功能大多薄弱，不能满足我科的需要，
所以希望能在市场上找到一个符合我科需要的科研专科电子病历。
为此，2006 年底，我科针对科研专科电子病历进行立项，委派人员全面负责电子病历系统的考察
及实施等一系列的工作。结合我科室的自身的需要，确定了我科电子病历项目的建设目标：该系统是
一个科室级专科临床系统，它以专科电子病历为核心，重点为科室的科研工作，特别是回顾性研究工
作提供帮助和便利。与全院级的电子病历系统不同，目标并不是电子化的方式记录完整的临床活动、
完善医院工作流程、管理医疗文书等管理职能，而是有目的性地选取某些病人为目标对象，有选择性
地记录与科研相关的临床活动，记录的数据需要事先经过严谨的分类和标准化处理，确保数据的语义
一致性和标准，保证采集的临床数据能够为相关科研分析提供基础的临床数据。
2007 年6 月，我科经过层层筛选，考察了多家电子病历厂家的产品后，通过对产品功能、技术、
售后等多因素的综合评比，最后选择了现在的科研型电子病历，其产品提出了医学数据经过标准化语
义定义，形成临床数据元素仓库的理念，结合目前流行的XML 结构化存储医学数据的技术，能够实现
专科数据的全结构化，形成医学数据元素仓库及数据挖掘的功能，充分的满足我科的需要，经过两个
月的准备工作，8 月开始在全科推广使用。
2 数据采集功能
计算机进行数据分析要求电子病历能够提供结构化的数据，信息的结构化是指将自然语言表达的
信息分解为一组具有特定含义且内容规范的元素表示。我科的电子病历采用经过标准化语义定义，形
成临床数据元素仓库，然后将“仓库”中的元素按照临床需要，根据结构关系组织成一个一个的数据
采集模板：“现病史”、“既往史”、“家族史”、“神经专科检查”等。因为临床上有些概念即某些数据元
素是可在多处复用的，所以这样减少了真正存储下来的数据节点，加快了系统速度，极大减少了数据
检索时需要处理的冗余数据。
神经内科日常工作中会用到一些的医学评分量表，评分量表是针对患者的病情变化进行客观评定
的重要手段，对临床及科研来说至关重要，但是如何来进行标准、准确、客观的评定则是难点。科研
电子病历系统上线以后，其内置了大量神经科评分量表，医师选择一个需要进行评定的量表后，按照
量表设计的每个单项来对患者进行逐项的评定，全部评定完毕后，系统自动计算出该量表评分的结果。
这样就杜绝了医师不按照评定原则进行评定的可能，而且针对各个量表都会有相关的提示，帮助医师
更好 |
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