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手术麻醉电子病历临床数据标准初探
王琼① 宣宇清①
①上海力融信息有限公司，270001，上海市共和新路912 号云华科技大厦1106-1110
摘 要 在医院信息化过程中，数据标准始终是一个关系信息化成败，影响系统兼容性、数据共享
效率的重要因素。本文旨在初步探讨手术麻醉专科电子病历相关的数据标准建立问题。文章首先阐
述了手术麻醉电子病例在医院信息化建设中的位置，介绍了对手术麻醉电子病历临床数据标准进行
标准化的重要性；其次则分析了手术麻醉电子病历一般包含的数据种类以及在进行数据标准化的过
程中，应该考虑的因素等。
关键词 电子病历 麻醉 数据标准
加快卫生信息化发展，有利于转变传统的卫生管理模式，降低整个医疗卫生行业的运营成本，
提高工作效率与收益，提高医疗服务质量，从而使我们自如应对市场经济的发展、医疗保险制度的
改革、人民群众日益增加的卫生服务需求对卫生工作提出的挑战，推进整个卫生改革和发展。中国
医院信息化进程发展至今，已经从简单的HIS 系统发展到PACS、临床电子病例等包含临床业务知识
的信息系统。作为临床专科应用的手术麻醉电子病例，也逐渐受到各大医院的重视。
麻醉电子病例的雏形是麻醉信息管理系统（AIMS）是一个数字形式获取围术期相关信息的计算
机系统。其中，术中麻醉相关信息的麻醉自动记录（Auto-mated Anesthesia Record， AAR）是其
重要的组成部分。AIMS 收集每一例要进行麻醉处理的病人信息，其信息的主要部分来自术中。随着
医院信息化的深入，麻醉信息管理系统逐渐发展成为包含从手术预约到手术结束后麻醉随访等所有
临床数据的专科电子病例系统。
医院信息化建设是对传统医院管理模式重新规划、定位和标准化、规范化的过程。国家提出，
卫生信息化建设的基本原则是：标准统一、保证安全、以法治业、经济实效、因地制宜。在卫生信
息化建设中，必须强调“统一规范、统一代码、统一接口”。实践证明，没有信息工作标准化，就
难以实现信息工作现代化，更不能实现信息化所应有的效益与作用。我国医院信息系统的研究与应
用虽已有20 多年的历史，但与发达国家相比还有相当大的差距。在目前面临的诸多困难当中，标
准化问题尤为突出，即医院信息标准化程度低，软件开发缺乏统一规划。由于缺乏统一的技术标准，
导致不同企业开发的系统百花齐放，影响了医院信息系统之间的数据共享。统一标准，是卫生信息
化建设的基础工作，也是进行信息交换与共享的基本前提；而医院信息系统的数据标准是信息在一
定水平上汇总，并进行分析利用的基本条件，也是发挥信息的辅助决策价值的重要保证。因此，解
决医院信息系统的数据标准，即信息分类和代码问题已成为信息利用的关键，在麻醉科手术室进行
信息化的过程中也应该给予重视。
笔者认为应该从数据分类着手，对数据进行麻醉电子病历的临床数据进行规范，按照工作流程
的各个环节进行整理。与其他医院信息化建设相同，手术麻醉电子病历的临床数据规范过程其实也
是手术麻醉电子病历临床基本功能的规范过程。
麻醉电子病历的信息主要是以病人在围术期与麻醉相关的所有医疗信息为核心，同时涉及麻醉
工作流程中，人员、手术、物品等相关内容。按信息流发生的顺序，可以把麻醉信息分为术前信息，
如病人术前状态和相关病史资料、麻醉手术耐受性的评估和麻醉计划；术中信息，如麻醉手术过程
中的生理数据和临床事件等；术后信息，包括：术后复苏的评估，麻醉总结等。也可根据麻醉科手
术室内的不同对象所产生的信息流分为病人信息，员工信息、手术信息和物品信息。信息流对电子
记录方法是至关重要的，在麻醉电子病历中，手术预约开始，麻醉信息即随之而来。
1 录入及采集信息
手术麻醉电子病历录入的信息主要包括术前信息，术中信息，术后信息。术前信息一般包含病
人基本信息，相关手术信息，系统可以查阅的病人医嘱信息、病程记录、化验结果、检查报告等资
料。术前需要录入的信息还包含麻醉方案相关信息，其中包含麻醉方法、麻醉中注意事项、需要做
的特殊处理等，麻醉步骤、所需器材清单和病人备血信息。术中信息规范的时候需要规范设定哪些
采集指标，每个指标的采集时间间隔，保存术中采集监护仪的哪些参数等。手术过程中用药、输液、
输氧记录形式，拔管、置管、辅助呼吸等信息的表示方法等。术后信息规范需要整理麻醉确定包含
哪些信息，麻醉费用信息的结算参数，麻醉复苏信息内容。
2 衍生信息
手术麻醉电子病历系统的衍生数据是指系统通过简单公式利用录入及采集的数据中计算出的
信息。这些数据属于二次数据，通过系统内部计算得出。其中包括根据手术开始时间和手术结束时
间计算出的手术持续时间；根据多个单次用药剂量计算出的用药总量；根据用药种类和单价计算出
的手术费用合计等等。信息系统可以通过嵌入简单的计算公式，为麻醉医师的工作提供实时提示信
息。这些衍生数据也是麻醉信息系统数据规范需要考虑的重要部分，在规范过程中，考虑提供哪些
衍生 |
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