弹性结构化电子病历系统的研发
梁志伟 王永运 杨文雄 张新云 刘保延 梁祖叶
摘 要 目的：针对临床医疗实践与科研信息应用对电子病历提出的需求，研发一种可实现挖掘、
发现、分析及总结诊疗规律与知识，支持临床决策的自由录入弹性结构化电子病历系统。方法：分
析电子病历系统研发动因、应用现状与发展趋势，提出一种可用于挖掘与总结诊疗规律的知识发现
型的弹性结构电子病历录入模型；参照国家行业规范及自定义企业级标准与规范，采用可扩展性标
记语言（XML）结合关系型数据库技术，通过自主研发互定位算法与敏感信息的节段式电子签名，实
现电子病历系统及其功能模块的研发。结果：研发出具有弹性结构“即见所得”的电子病历系统，
实现海量自由文本录入、存储、交换与处理，并确保敏感信息安全与可抗抵赖的电子病历系统。意
义：提供了数据丰富、即时互见的信息存储与交换平台，辅助临床医疗决策，推动临床科研一体化
及医院信息化建设。
关键词 电子病历 健康病案 XML 标准 弹性结构化 即见所得
1 引言
电子病历系统的发展已经从最初单纯地采用纸病历图像扫描，演变到用于解决病历自然文本中
有用信息的提取和应用及支持临床决策，甚至是应用标准实现信息共享的更高阶段。然而现今医疗
卫生数据在支持卫生事业决策过程中仍存在着信息分散、医院数据管理系统之间信息存储结构标准
不一、信息难以相互识别和交换等不利因素。有学者提出了一种基于C D A 的结构化编辑器，用标
准术语进行结构化录入，而该编辑器自动生成的自由文本一经修改，严格的结构化就遭到了破坏，
要进行必要的手工调整。也有一些学者提出了应用OpenSDE 建立特定领域期待学概念树，实现电子
病历系统的临床录入，而在临床科研的病历信息采集的可扩展与收缩性功能有待于加强。为应对医
疗信息系统发展及临床科研对电子病历性能提出的需求，在前期富知识发现型电子病历模型研究的
基础上，本文进一步提出研发集节段式电子签名“即见所得”用户界面于一体的弹性结构化电子病
历系统。该系统能够实现临床医疗数据的自由文本录入弹性结构化，录入界面“即见所得”，有利于
挖掘、发现、分析并总结诊疗规律与知识，辅助支持临床决策，对加快推动医院信息化建设，促进
临床科研一体化有辅助意义。
2 方法与系统方案
2.1 建立基于XML标准规范 电子病历需要实现互操作性离不开信息标准化。XML(eXtensible Markup
Language，可扩展性标识语言)作为互联网应用标准语言，逐步成为互联网上进行数据交换和传输提
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