电子病历质量实时监控系统
技术手册
【开发背景】
近几年，随着医院信息化建设不断发展，各级医院对电子病历这一新颖的临床医生工作平台从认识到重视，使它的应用日益广泛，大有取代传统手写病历的趋势。
传统手写病历由于各种临床信息零碎繁复，也由于某些医生们书写病历字迹难辨，且工作量繁重，导致病历书写质量难以保证，同时质控部门也难以及时对医生工作进行监控，对病历的分类存储、查询，以及数据统计都需要耗费大量的人力，病历保密性难以保证等一系列问题。
针对传统手写病历存在的缺陷，依据《广东省病历书写规范》的要求,本“电子病历质量实时监控系统” 进行历时多年的研发，为病历如何快速规范录入、留痕迹修订，数据安全存储、质量实时监控、数据统计分析等问题提供了一个良好的解决方案。本系统对提高医院的病历质量管理水平和协助临床医生规范高效地进行病历书写具有重要的实用价值。
【系统技术】
• 采用PB双层结构设计(C/S模式)
• 数据库架构与HIS系统实现无缝连接
• 系统各功能实现模块化设计,可灵活组建及自由定义
• 基于ICD10国际标准设计,与医学知识库互通互连
• 支持短信平台的GPRS
【开发环境】
•客户端
处理器：P4 1.8GHz或以上CPU
内存：256M 或以上(建议512M)
网卡：10/100M LAN 网卡
操作系统：Windows 2000、Windows XP（推荐）
最佳分辨率：1024*768
•服务器端
建议用专用服务器
操作系统：Windows 2000 Server；Windows 2003 Server
数据库：SQL Server 2000
开发工具：Power Builder 8.0或以上
【系统特色】
系统可与各种HIS系统接口无缝连接，保证了数据的一致性。
电子病历版式紧扣《广东省病历书写规范》的要求
应用模板功能减轻临床医生书写病历的劳动强度，病历录入过程中的智能化下拉选项大幅减少打字量。
任务提示功能可按病历书写时限要求进行自动作出病历书写的工作提示，并可通过短信平台向医师作及时通知。
病历修订功能可以详实的记录病历的修改信息，满足了电子病历的真实性和合法性要求。
权限分配可动态设置系统角色，并可根据科室或职称进行批量授权，满足的严格权限管理。
通过病历分级对特殊病历进行保密设置，确保病历的私隐性质。
独有的病历质量实时监控功能，实现计算机对病历的自动评分，质控部门可实时跟踪病历的完成情况。
通过病历质量统计分析，进行科室或医师之间的病历质量评比，利于相互促进。
病历数据自动转储，保证系统的高效运行，也满足了医院对数据安全性的需求。
【系统结构图】
【系统功能图】
【系统简介】
病历录入
1). 系统模板以及智能下拉选项大幅减少病历录入过程中的打字量；
2). 与HIS连接保障数据一致性；
3). 病历录入时会弹出相应的医学知识库供医师参考；
4). 支持文字、图片、表格的混排格式；
5). 诊断录入时支持ICD码与诊断名称的互换
智能提示
病人在入院之后，系统会根据病人住院诊疗情况向医师作出相应的工作提示，提醒医师按时按质完成病历。
1). 病历书写期限的提示依照《广东省病历书写规范》 ；
2). 距病历完成期限2小时可通过短信平台向医师作及时提醒；
3). 系统根据入院诊断作出是否需要填写传染病报告的工作提示
4). 医师开医嘱后有相应的病历书写提示,如开手术医嘱后出现需要知情同意书、术前记录和手术记录的工作提示
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