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资源介绍 |
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广州市医疗保险业务信息系统二期工程建设
公务员子系统项目定点医疗服务机构
联网与接入方案（V1.5）
广州市劳动保障信息中心
广州市医疗保险服务管理中心
创智软件园有限公司
2005年4月12日
目 录
1 概述 1
2 医疗服务机构联网与接入方案设计 2
2.1 总体设计思想 2
2.2 联网与接入总体方案 2
2.2.1 医疗保险待遇结算模式设计 2
2.2.2 定点医疗服务机构联网和接入模式 5
3 医保数据交换与接口规范 6
3.1 文件交换型接口方案 7
3.1.1 接口方案 7
3.1.2 住院、门特业务接口 7
3.1.3 门诊、购药业务（新增） 18
3.1.4 对试点系统接口规范的改进 26
3.2 数据共享型接口方案 27
3.2.1 接口方案 27
3.2.2 住院、门特业务 28
3.2.3 门诊、购药业务 37
3.2.4 医保目录及对照关系 46
4 定点医疗服务机构软硬件配置 50
4.1 定点医疗服务机构的分类及接入方式 50
4.2 医疗机构前置服务器的配置要求 51
4.2.1 开通公务员医疗补助业务的配置要求 51
4.2.2 暂未开通公务员医疗补助的配置要求 53
4.3 中心端前置服务器配置要求 54
4.4 客户端配置要求 55
5 医疗机构接口改造工作指南 55
5.1 接口方案选择与接口改造 56
5.2 软硬件环境改造 57
5.3 接口改造应急方案 58
6 实施工作流程 59
7 小结 59
8 修改历史记录 60
1 概述
Pj3系统是在原有医保试点系统基础上的扩充和完善。公务员人群启动时，在现有人群和业务的基础上，满足60万公务员参保人,总共满足250—300万参保人群、200家定点医疗机构、100家定点零售药店的需要，为实现“多层次、广覆盖”的医疗保障体系提供信息系统支持。工伤保险（含工伤康复）的医疗待遇支付子系统管理人群150万，生育保险医疗待遇支付子系统管理人群100万，系统接入工伤协议医院39家、劳动能力鉴定医院14家、生育保险协议医院53家。
规模的扩张、业务的扩展必将导致医院就医人数的急剧增加。定点医疗服务机构医保前台应用系统作为参保人获取医保服务的窗口，其处理能力和性能将直接影响医保系统整体运行质量，前台系统运行效果的好与坏将成为整个系统的矛盾焦点，甚至关系到整个医保系统的成败，因此，医疗保险管理信息系统的建设，除医保中心端应用系统之外，各类定点医疗服务机构医保前台应用系统也是系统建设的重点。
本文在Pj3需求分析，系统设计以及对11家不同类型定点医疗服务机构（9家不同类型医院，2家药店）实地调查的基础上进一步阐述定点医疗服务机构的联网及接入方案，为Pj3后期定点医疗服务机构实施，保证上线成功提供技术准备。
为了确保医保二期系统上限前完成医院接口改造、联调和验收工作，对各定点医药机构的接口改造工作要求必须在4月20日前完成。
本方案电子文档可以从以下地址获取：
http://www.gzlss.gov.cn/download/pj3_jrfa.rar
2 医疗服务机构联网与接入方案设计
2.1 总体设计思想
满足系统运行效率和性能要求：在现有的网络和主机资源基础上，改造、完善和优化计算模式和结算处理模式，将系统性能和运行效率作为首要设计目标，合理利用系统计算资源，在满足系统规模扩张和业务扩展的同时确保系统运行效率和性能。
满足系统规模性要求：在现有参保人群和业务基础上，根据广州市医疗保险规模扩张、业务扩展和监控管理的需要，对系统支持的参保人群、业务功能和业务处理能力进行扩展和优化，为实现“多层次、广覆盖”的医疗保障体系提供信息系统支持。
完善管理协同性：适应医疗保险业务发展，以大社保体系建设标准和一体化系统建设规范指导系统优化，使系统能够满足与各级定点医疗机构和定点零售药店的业务协同，实现医疗保险管理的统一协调化。
完善系统的可扩展性和可维护性：增强系统对业务拓展的适应性，提高系统的参数化管理能力，适应医保政策的变化和业务拓展的需求，具有较好的可扩展性。
2.2 联网与接入总体方案
2.2.1 医疗保险待遇结算模式设计
各定点医疗服务机构的联网和接入模式取决于医疗保险管理信息系统采用何种结算模式。
试点系统采用的是集中计算和集中结算模式，该模式下，各定点医疗服务机构的医疗费用通过网络传输到中心后，由中心系统统以进行计算和结算。这种结算模式对网络和主机的要求很高，主机的处理能力和网络在很大程度上决定了结算的性能和效率。
根据对部分定点医疗机构的实地调查结果的初步分析，主机压力过大，网络负荷过大是造成结算性能差的两个主要原因。因此分担主机压力和减少网络负荷是解决结算系统的关键所在。
在现有试点系统采用的集中结算模式基础上，根据广州市医疗保险规模扩张、业务扩展和监控管理的需要，将保证系统性能和效率作为主要设计目标，决定采用分布式计算和集中结算相结合的模式。同时，为使系统在性能有更大的调节余地，在技术实现上要求系统既能支持本地结算又能支持中心集中结算。
分布式处理和集中结算相结合，是在基于网络实时连接的基础上，按以下步骤来完成医疗待遇结算业务：
1. 医保客户端向定点医疗机构前置服务器发出医疗待遇结算请求；
2. 定点医疗机构前置服务器根据所获得的医疗费用，以及存储在定点医疗机构前置服务器上为分布式处理所准备的政策信息、目录信息等，完成医疗费用预处理及汇总；
3. 根据定点医疗机构前置服务器传送到中心的医疗费用的汇总，在中心应用服务器上完成医疗待遇结算；
4. 在定点医疗机构前置服务器上进行结算完成后的医疗待遇结果相关处理。医保客户端根据处理结果完成界面交互处理，如结算单的打印等；
对于未能实时上传至中心的信息，
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