第2章医疗保险知识讲义 2
2.1、医疗保险介绍 2
2.2、医疗保险政策 2
1、建立基本医疗保险制度的基本思路 2
2、基本医疗保险的覆盖范围 3
3、基本医疗保险费的缴纳 3
4、基本医疗保险基金的构成 3
5、统筹基金和个人帐户的支付范围 4
6、统筹基金的起付标准、最高支付限额和支付比例 4
7、进入统筹费用的分解 4
8、大额医疗互助基金 5
9、医疗费用的结算 5
10、医保计算演练 5
2.3、医保接口实现方式介绍 6
2.3.1医保接口数据流程图 6
2.3.2医保商实现方式 7
2.3.3医保接口实现方式 8
2.3.4以实例进行讲解 9
附、新增一个医保需要了解的内容 9
第3章中联医保接口通用编制模型分析 11
3.1通用医保接口对象模型介绍 11
3.2设计原理、目标 11
3.3数据结构 12
3.3.1重点表 12
3.4提供的方法、功能说明及参数介绍（28个） 15
3.5门诊业务流程介绍 21
3.6住院业务流程介绍 21
3.7公共函数的介绍 23
3.8公共窗体的介绍 23
3.9程序调用流程（程序执行过程）介绍 23
第4章医保接口开发培训 24
4.1 医保接口开发规范 24
4.1.1 接口文档分析 24
4.1.2 医保接口设计 24
4.1.3 医保接口编制（部分内容摘抄自《医保接口开发指导说明书》） 25
4.2 医保接口调试（部分内容摘抄自《医保接口调试工作记录表》、《医保接口调试工作指导说明书》） 31
4.2.1 使用源代码在实际环境中进行调试时的环境准备 31
4.2.2 使用源代码在模拟环境中进行调试时的环境准备 32
4.2.3 配置非源程序环境下，调试环境的准备工作 32
4.2.4 测试数据准备 32
4.2.5 门诊挂号业务调试 33
4.2.6 门诊收费业务调试 33
4.2.7 住院业务调试 34
第5章重点业务功能说明 34
5.1医保业务参数 34
5.2医保接口对码 36
5.3就诊登记流程 37
5.4门诊多单据收费 38
5.5校正流程 39
5.6医保工具 39
第6章开发调试小手册 40
6.1开发调试QA 40
6.2两种常用开发语言的变量类型与VB变量类型的对照关系 42
6.3对于接口表的设计及初始化脚本的编写方法的介绍 43
第2章医疗保险知识讲义
2.1、医疗保险介绍
医疗保险：我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。
医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。
医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。
我国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是，随着社会主义市场经济体制的确立和国和企业改革的不断深化，这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。
即基本医疗保险，为照顾社会绝大多数人的医疗看病费用问题而设的保险，是对公费、劳保医疗制度的制度创新和机制转换。
五险合一：养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险五个项目
2.2、医疗保险政策
1、建立基本医疗保险制度的基本思路
按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求，根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情，《决定》提出建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路，是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。
基本保障：是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗需求；
广泛覆盖：是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工，不论是国有单位，还是非国有单位，不论是效益好的企业，还是效益差的企业，都要参加基本医疗保险；
双方负担：是指改变过去职工医疗费由国家和企业包揽，个人不承担医疗保险责任，实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担；
统帐结合：是指基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人帐户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付住院医疗费用，个人帐户主要支付门诊医疗费用。
2、基本医疗保险的覆盖范围
根据国务院《决定》，我市基本医疗保险的覆盖范围是：本市行政区域内的城镇所
有用人单位包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位。对个体工商户、 自由职业者，这次暂不纳入到基本医疗保险的范围。
3、基本医疗保险费的缴纳
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位和职工应当按时足额缴纳基本医疗保险费。不按时足额缴纳的，不计个人账户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。
职工以本人的缴费工资为个人缴费基数：
个人缴费基数超过上年度本统筹区职工平均工资300%的，按300%计算；底于上年度本统筹区职工平均工资60%，按60%计算。
基本医疗保险费缴费率：
用人单位按全部职工缴费工资基数之和8%缴纳基本医疗保险费。
职工按本人上一年月平均工资的２％缴纳基本医疗保险费。
法定退休人员不缴纳基本医疗保险费。
4、基本医疗保险基金的构成
包括统筹基金和职工个人帐户构成，统筹基金和个人帐户分别核算，负不挤占。
个人帐户的构成：
个人帐户由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。
职工个人缴费全额记入本人个人帐户；
用人单位交纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人帐户：
35岁以下的职工，按上年度本统筹区人均缴费基数的1.3%；
35岁至44岁的，按上年度本统筹区人均缴费基数的1.5%；
45岁以上的，按上年度本统筹区人均缴费基数的1.7%；
退休人员按上年度本统筹区人均缴费基数的4%；
统筹基金的构成：
用人单位缴纳的基本医疗保险费，除去按规定比例划入个人帐户外，其余部分建立统筹基金，由社保中心统一管理。
参保人年龄 划入个人帐户的比例
35岁以下 按当地上年平均缴费基数的1.3%计入
35-45岁 按当地上年平均缴费基数的1.5%计入
45-退休前 按当地上年平均缴费基数的1.7%计入
退休 按当地上年平均缴费基数的4%计入
5、统筹基金和个人帐户的支付范围
统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。
个人帐户支付范围：门诊、急诊的费用；到定点零售药店购买规定药品的费用；统筹基金起付标准以下的费用；超过起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。
统筹基金支付范围：住院医疗费用；特殊门诊医疗费，并实行统一的起付标准。
6、统筹基金的起付标准、最高支付限额和支付比例
统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛”。
由于医院的级别不同，起付标准也不同：
在一级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的5%；
在二级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的8%；
在三级医院住院治疗为上年度统筹区人均缴费基数的11%；
一年以内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降一个百分点。
最高支付限额是指统筹基金所能支付的医疗费用上限，也就是统筹基金支付范围的“封顶线”。
国务院《决定》明确起付线和封顶线，对于统筹基金的收支平衡是必不可少的，提出了分别按当地职工年平均工资的10%左右确定起付标准，按当地职工年平均工资的4倍左右确定一个年度内最高支付限额的控制额度。制定起付线和封顶线的目的，主要是考虑统筹基金的承受能力，保证收支平衡。对统筹基金来说，如果没有起付线这个“门槛”，或者这个“门槛”定的过低，则会出现“门诊挤住院”、“小病大养”等问题。统筹基金最高支付限额以当地职工年平均工资的4倍左右“封顶”，主要是为了保证统筹基金能够支付绝大多数职工的大额医疗费用，防止统筹基金超额支出。
根据进入统筹的医疗费用和医保病人的年龄段，规定了以下的统筹基金支付比例：
住院医疗费用 统筹基金支付比例 个人支付比例
在职 退休 在职 退休
45岁以下 45岁以上（含） 45岁以下 45岁以上（含）
起付标准以上至5千元（含） 70% 75% 85% 30％ 25％ 15％
5千元至1万元（含） 75% 80% 90% 25％ 20％ 10％
1万元至最高支付限额以下 80% 85% 95% 20％ 15％ 5％
特殊病种门诊费用在起付标准以上，支付限额以下的，按特殊比例报销，癌症病人晚期的放疗、化疗，肾功能衰竭病人的透析治疗，器官移植后的抗排异药物治疗费用按90%支付，其他特殊病种按80%支付。
7、进入统筹费用的分解
甲类药品报销100%，乙类药报销80%，非医保用药不能报销
A类诊疗报销100%，B类诊疗不能报销，C类诊疗根据医疗费用的不同，报销比例也不同：500元以下个人先自付15%，501～1000元个人先自付20%，1000元以上先自付25%。
A类服务项目报销100%，B类服务项目不能报销，C类服务项目报销80%。
8、大额医疗互助基金
用于解决基本医疗统筹基金支付限额以上的大额住院医疗费用。所有参加基本医疗保险者均应缴纳大额医疗互助基金。缴纳标准为：个人每月缴费2元，用人单位按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳。但具体的报销办法还未出台。
9、医疗费用的结算
职工在就医配药时发生的符合医保规定的医疗费用，直接在定点医疗机构办理，属于个人帐户支付的，从个人帐户中划扣，属于统筹基金支付的，定点医疗机构如实记帐。定点医疗机构根据医保政策，对属于统筹基金支付的记帐医疗费用，每月向指定的医保经办机构结算。
10、医保计算演练
测试用例：
病人：李芯；医保证号：3344520929；密码：960；性别：男；年龄：60；身份：工人；
退休证号：没有；个人帐户余额：300.00元；住院次数：0次.
1、 门诊看病
姓名：李芯 性别：男 年龄：60 费别：医保 科室：外科
类别 项目 规格 单位 数量 单价 金额
西成药 洛贝林注射液 3mg*1ml*2 支 10 1.3000 13.00
西成药 安乃近片 100*1 片 100 0.0540 5.40
合计 18.40
应收:18.40 医保个人帐户：300.00
2、 预缴款
住院号：4325 性别：男 年龄：60
住院科室：一病区 床号：3 医保个人帐户：281.60
预缴余额：0.00 未结费用：0.00
姓名：李芯 结算方式：个人帐户 金额：281.60
结算方式 金额
现金 5000.00
个人帐户 281.60
合计 5281.60
收款时间：2001-03-25 14：00
收款元：周稀
3、 住院结算
记帐单：
病人：李芯 性别：男 年龄：60 费别：医保 床号：3 科室：一病区
类别 项目 规格 单位 数量 单价 金额 执行科室
西成药 泰诺感冒片 10 盒 10 12.50
125.00
西成药 卡普欣乳膏 15g 支 10 24.0000 240.00
检验 病理检查 次 1 100.00 100.00
检查 CT 次 1 1000.00 1000.00
合计 1465.00
药品费：365.00 检验费：100.00 检查费：1000.00
2.3、医保接口实现方式介绍
内容提要
这节我们主要介绍：医保接口数据流程、医保商实现方式、医保接口实现方式，并以实例进行讲解，以达到对于医保的实现形式的了解。
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