临床医嘱与医嘱管理
医院医嘱按其性质分类大体如下.1:药品 2:治疗 3:护理 4:检查 5:检验 6:膳食 7:文字 而在这些类别的医嘱中,从软件的角度上来说又存在着其临床和收费项目之间的矛盾.从医院实际执行的角度出发,医生在下医嘱时只从临床的角度出发,护士和执行科室更关心收费,即临床和收费的接合是由护士和执行科室来衔接的.当使用软件管理后,要做到医嘱管理的临床化,收费的按标准收费项目同时满足临床和收费,有必要分析一下各类医嘱的临床与收费的差异.
一:临床项目与收费项目的关系
一般来说临床项目与收费项目有如下关系
1:一对一:如药品医嘱
2:一对多:如部分检查类医嘱.拍片.有很多规格
3:多对一:如部分检查类医嘱.造影.临床下膀胱造影,肠道造影,但收费标准项目是一般造影
4:没有必然的对应关系,需要人的干预.如部分治疗类医嘱.换药,大和小由护士根据执行情况来确定收费多少.
二:各类医嘱中的临床与收费项目的具体联系
1:药品:
临床项目与收费项目关系:一对一
可以是长期医嘱,可以是临时医嘱
由于药品具有确定性,所以在下医嘱时:临床项目和收费项目完全一致.如
氨苯喋啶 频次(如BID) 每次几粒 用法(如口服) 等基本上完全一样因此软件不需加以特殊处理.
但从方便的角度上来说,实际每种药基本在药品包装上印有:用法,频次和每次数量,因此我们软件建立了一个功能,大大的方便医生的操作,但需要药品管理人员建立数据库.
医嘱打印和查询时应显示:医嘱名,频次,用法,每次用量等
2:治疗
临床项目与收费项目关系:上述四种关系都有可能
绝大部分是临时医嘱,少部分难以界定如(持续吸氧)
治疗医嘱是医嘱中最有复杂的一种,某些具有规律性,某些不具有规律性.但从软件上处理的时候也是按照医嘱的标准方法(不需要用法)下医嘱:如频次,用量,但是不需要用法.
如测血压,持续吸氧,换药等
医嘱打印和查询时:应只显示医嘱名
3:护理
临床项目与收费项目关系:一对一
全是长期医嘱
护理医嘱在医嘱中比较简单,并且医嘱属长期医嘱,并且有排它性
注意:内科护理常规这类带护理字眼的医嘱实际是治疗医嘱
在具体下医嘱的时候:医生只需下一个医嘱名称,其它项目应该是自动默认,并且在医嘱打印和显示上不应有频次,数量,和用法
4:检查
临床项目与收费项目关系:一对一或多对一或一对多
全是临时医嘱
在具体下医嘱的时候:医生只需下一个医嘱名称,其它项目应该是自动默认,并且在医嘱打印和显示上不应有频次,数量,和用法
5:检验医嘱
临床项目与收费项目关系:一对一
注意:检验类医嘱还有一个特殊性,临床项目的结果通常是由多个具体指标构成.如血常规(三分类)在报告单上有多项指标
全是临时医嘱
在具体下医嘱的时候:只需下一个医嘱名.其它项目应是自动默认,在医嘱打印和显示上只出现医嘱名称
6:膳食
临床项目与收费项目关系:一对一,一对多,多对一
注意:上述关系主要是针对医院的管理模式,如有些医院的膳食管理指的是:流质,低脂.还有一些是指纯粹意义上的就餐.
可以是临时,可以是长期
7:文字
只有临床项目,不对应收费项目
三:要实行临床医嘱要做的工作
1:建立临床项目库
2:统一医嘱分类,统一医嘱表述
3:建立临床项目与收费项目对应关系
4:各相关部门各司其职,使用对应的程序
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